Anmerkung von
Rechtsanwalt Prof. Dr. Hermann Plagemann, Plagemann Rechtsanwälte Partnerschaft mbB, Frankfurt am Main
Aus beck-fachdienst Sozialversicherungsrecht 12/2018 vom 22.06.2018
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Sachverhalt
Im Streit steht ein Anspruch auf Freistellung von Kosten für häusliche Krankenpflege im Zeitraum vom 04.09.2012 bis 06.10.2012. Die Klägerin ist die Tochter des am 06.10.2012 verstorbenen und bei der beklagten Kasse Versicherten. Die Klägerin war auch die Betreuerin des Versicherten für den Aufgabenkreis Gesundheitsfürsorge und Aufenthaltsbestimmung. Am 22.06.2012 erlitt der Versicherte einen akuten Hinterwandinfarkt mit bleibendem Hirnschaden und apallischem Syndrom. Er wurde zunächst maschinell beatmet und in einer Klinik stationär behandelt. Eine anschließende Rückkehr in den zuvor mit seiner Ehefrau gemeinsam bewohnten Haushalt war nicht möglich. Am 20.08.2012 wurde für den Versicherten unter Vorlage der ärztlichen Verordnung vom 15.08.2012 Antrag auf Gewährung häuslicher Krankenpflege („24h-Intensiv/Krankenpflege") ab 28.08.2012 gestellt. Die Klägerin schloss für den Versicherten am 28.08.2012 einen Wohnungs-Mietvertrag auf unbestimmte Zeit über ein Zimmer in einem Zwei-Zimmer-Appartement mit Nutzung von Gemeinschaftsräumen in einer Seniorenresidenz ab. Der Versicherte lebte dort nach seiner Entlassung aus der Klinik ab 04.09.2012 in dem angemieteten Zimmer, wo er bis zum Tag seines Ablebens am 06.10.2012 rund um die Uhr (24 Stunden) von dem Pflegedienst I-Ambulant GmbH versorgt wurde. Die Gesellschaftsanteile dieser GmbH hielt zu 50 % die vermietende GmbH. Ein am 13.09.2012 durch den MDK erstelltes Gutachten kam zu dem Ergebnis, dass der Versicherte bereits ab August 2012 in der Pflegestufe II einzustufen sei. Der Gutachter äußerte Zweifel an der ausreichenden Versorgung des Versicherten und bemängelte, dass wegen drohender und bereits eingetretener Überforderung von Pflegepersonen die häusliche Pflege nicht in geeigneter Weise sichergestellt und daher eine vollstationäre Pflege erforderlich sei. Die beklagte Kasse lehnt den Antrag auf Übernahme der Kosten ab, weil es sich nicht um eine Pflege am „geeigneten Ort" handele. Der Pflegedienst stellte der Beklagten für erbrachte Pflegeleistungen im Zeitraum vom 04.09.2012 bis 06.10.2012 insgesamt 20.910,59 Euro in Rechnung. Widerspruch und Klage blieben erfolglos. Auf die Berufung der Klägerin hat das LSG das Urteil des SG aufgehoben und die Beklagte verurteilt, die Erben des Versicherten von den Kosten der häuslichen Krankenpflege in voller Höhe freizustellen. Der Versicherte habe einen entsprechenden Sachleistungsanspruch gehabt. Die Klägerin sei berechtigt, den Anspruch für die Erbengemeinschaft geltend zu machen. Der Leistungsanspruch bestehe nach § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V a.F. in Verbindung mit der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung häuslicher Krankenpflege in der vertragsärztlichen Versorgung (HKP-RL). Die erforderliche häusliche Krankenpflege sei an einem geeigneten Ort i.S. dieser Vorschriften erbracht worden. Dagegen richtet sich die Revision der Krankenkasse, die eine Verletzung materiellen Rechts und der Amtsermittlungspflicht gem. § 103 SGG rügt. Das Tatbestandsmerkmal „sonst an einem geeigneten Ort" ist nicht erfüllt. Der Klägerin stehe kein Kostenfreistellungsanspruch zu.
Entscheidung
Das BSG hebt auf die Revision der Beklagten das Urteil auf und verweist die Sache an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurück. Da sich der Versicherte in den neuen Räumlichkeiten regelmäßig wiederkehrend aufhielt und der Vermieter keine gesetzliche Verpflichtung hatte, Pflegeleistungen zu erbringen, kommt es auch auf die heimrechtliche Qualifizierung insoweit nicht an. Die diesbezüglichen Einwände der Kasse weist der Senat zurück.
Dennoch ist die Sache nicht entscheidungsreif, weil nach dem Akteninhalt erhebliche Zweifel daran bestehen, dass die Wohnung, in der der Versicherte mit einem weiteren schwerstpflegebedürftigen Patienten zuletzt versorgt wurde, im konkreten Fall ein geeigneter Ort war, an dem die Pflegemaßnahmen zuverlässig durchgeführt werden konnten und der dem qualitativen Standard an räumliche Verhältnisse zur ordnungsgemäßen Erbringung medizinischer Behandlungssicherungspflege entsprach. Dazu bedarf es weiterer Sachaufklärung. Dies insbesondere im Hinblick darauf, dass der MDK-Gutachter den Versicherten vor Ort aufgesucht hat und Zweifel an der ausreichenden Versorgung mitteilte und bemängelte, dass wegen drohender oder bereits eingetretener Überforderung von Pflegepersonen die häusliche Pflege nicht in geeigneter Weise sichergestellt und daher eine vollstationäre Pflege erforderlich gewesen sei.
Außerdem wird das LSG im wiedereröffneten Berufungsverfahren zu prüfen haben, ob und welche Leistungen von der Pflegekasse zu welchem Zeitpunkt bewilligt bzw. bezogen wurden. Sollten die weiteren Ermittlungen des LSG die Geeignetheit der Räumlichkeiten für den Anspruch auf häusliche Krankenpflege ergeben, wären weiterhin nähere Feststellungen erforderlich, um zu klären, ob wirklich eine Behandlungspflege im Umfang von 24 Stunden allein auf Kosten der beklagten Kasse erforderlich war oder auch Leistungen der Pflegekasse erbracht wurden und insoweit eine Kostenbeteiligung der Pflegeversicherung in Ansatz zu bringen ist. Für den Personenkreis von schwerstpflegebedürftigen Dauerbeatmungspatienten bei rund um die Uhr erforderlicher häuslicher Krankenpflege weist der Senat ausdrücklich darauf hin, dass § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V für alle verrichtungsbezogenen Maßnahmen der Behandlungspflege eine Doppelzuständigkeit der Krankenkasse einerseits und der Pflegekasse andererseits zur Folge hat. Die Leistungen der Krankenkasse werden um Maßnahmen der „reinen" Grundpflege gekürzt.
Praxishinweise
1. Für die Betroffenen ein Danaergeschenk: Zwar haben Schwerstkranke das „Recht", in eine betreute Wohnform umzuziehen, ohne den Anspruch auf häusliche Krankenpflege schon deshalb zu verlieren. Ist die Unterbringung aber suboptimal und geht es dem Versicherten sehr schlecht, verliert er trotz ärztlicher Verordnung und tatsächlicher häuslicher Pflege den Anspruch auf Sachleistungen und damit auch auf Kostenübernahme, wenn sich im Nachhinein herausstellt, dass wegen der Schwere der Erkrankung eigentlich nur eine stationäre Pflege in Betracht kommt. Der Senat akzeptiert zwar ausdrücklich das Wunsch- und Wahlrecht (hier gem. § 33 Satz 2 SGB I), aber nicht insoweit, als der Versicherte statt der notwendigen stationären Pflege eine ambulante Pflege bevorzugt.
Wäre es in diesen Fällen nicht eigentlich Aufgabe der Kasse, für eine ausreichen Pflegequalität zu sorgen? Oder ist dem Pflegedienst zum Vorwurf zu machen, dass er seine Kräfte „überschätzt" hat?
2. § 37 SGB V ist zuletzt durch Gesetz vom 17.08.2017 geändert worden; die vom BSG aufgeworfenen Fragen sind aber auch nach dem neuen Gesetzeswortlaut nicht eindeutig geklärt: Zwar enthält § 37 Abs. 2 SGB V nun den ausdrücklichen Hinweis auf „betreute Wohnformen" und eröffnet sogar ausnahmsweise die Möglichkeit, dass Versicherte in zugelassenen Pflegeeinrichtungen i.S.d. § 43 SGB XI Anspruch auf medizinische Behandlungspflege haben – vorausgesetzt es besteht für mindestens sechs Monate ein besonders hoher Bedarf an medizinischer Behandlungspflege.
3. Ausdrücklich betont der Senat, dass Versicherte, die nach dem SGB XI auf sie entfallende „Eigenbeteiligung" nicht dadurch umgehen können, dass sie auf die Leistungen der Pflegeversicherung verzichten und ausschließlich häusliche Krankenpflege einschließlich hauswirtschaftlicher Versorgung bei der Krankenkasse beantragen. Tatsächlich dürfte diese Aufteilung bei schwerstgeschädigten Menschen kaum möglich sein. Die Entscheidung des dritten Senats beweist erneut, wie schwierig es ist, für schwerstkranke Menschen eine sachgerechte und seinen „wahren Wünschen" entsprechende Pflege zu organisieren. Die Reform der Pflegeversicherung hatte eigentlich versprochen, die Situation gerade für diesen Personenkreis zu verbessern. Tatsächlich wird man nach einem so schweren Herzinfarkt mit bleibendem Hirnschaden „im Zweifel" die Unterbringung in einem stationären Pflegeheim wählen, um sich nicht einem jahrelangen Streit um die Vergütung der ambulanten Pflegeleistungen auszusetzen.
4. Thomas Klie bezeichnet die ambulant betreuten Wohngemeinschaften mit all ihren Unterschieden gem. den jeweiligen Landesgesetzen als „hybride Versorgungsform in rechtlicher Gemeinlage", vgl. PflegeR 2018, 348.
