Das SG Darmstadt (Gerichtsbescheid vom 20.10.2025 – S 13 KR 375/24) hat entschieden, dass Kosten für das Medikament Mounjaro (Wirkstoff Tirzepatid) zur Behandlung von Übergewicht bzw. Adipositas nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) übernommen werden müssen. Nach Auffassung des Gerichts handele es sich um ein sogenanntes "Lifestyle-Medikament" nach § 34 Abs. 1 SGB V, dessen Kostenübernahme gesetzlich ausgeschlossen ist. Das sei auch verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden.
Der Krankenversicherte hatte nach erheblicher Gewichtsabnahme (von 175 kg auf 86 kg) infolge eines Magenbypasses im Jahr 2011 wieder deutlich zugenommen (BMI 38 kg/m²). Wegen erneuter Adipositas (das Gewicht stieg auf 116 kg bei einer Körpergröße von 173 cm), Bluthochdrucks und Schlafapnoe beantragte er bei seiner Krankenkasse die Versorgung mit dem Fertigarzneimittel Mounjaro. Das Medikament wurde 2024 in die Anlage II der Arzneimittelrichtlinie aufgenommen, die sogenannte "Lifestyle-Arzneimittel" ausweist.
Die Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme mit Hinweis auf den gesetzlichen Leistungsausschluss (§ 34 Abs. 1 S. 7-9 SGB V) ab. Der Versicherte machte geltend, bei einer krankhaften Adipositas stehe nicht die Erhöhung der Lebensqualität, sondern die Behandlung einer Erkrankung im Vordergrund. Der Ausschluss verstoße daher gegen das Grundgesetz. Seine Klage blieb erfolglos.
Klare gesetzliche Regelung zum Leistungsausschluss
Das SG stellte klar, dass nach § 34 Abs. 1 S. 7 und 8 SGB V Arzneimittel von der Leistungspflicht der Krankenkassen ausgeschlossen sind, "bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht, explizit auch Arzneimittel, die zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits oder zur Regulierung des Körpergewichts dienen."
Da der Versicherte Mounjaro nicht zur Behandlung eines Diabetes mellitus Typ 2 (auch Altersdiabetes genannt), sondern allein zum Gewichtsmanagement, also "zur Regulierung des Körpergewichts" einsetzen wolle, falle das Präparat unter diesen Leistungsausschluss. Dass Adipositas als Krankheit anerkannt sei, ändere daran nichts; der Wortlaut der Norm differenziere nicht nach dem Behandlungsanlass.
Anschluss an BSG-Rechtsprechung
Eine einschränkende Auslegung der Ausschlussnorm komme nicht in Betracht. Der Gesetzgeber habe den Leistungsausschluss bewusst umfassend und abschließend geregelt, um bestimmte Arzneimittelgruppen von der GKV-Finanzierung auszunehmen. Das Gericht schließt sich der Rechtsprechung des BSG an, wonach die Vorschrift keine Differenzierung nach Ursache oder Verlauf der Erkrankung zulässt.
Auch verfassungsrechtliche Bedenken sah das SG nicht. Der Gesetzgeber dürfe aus Gründen der Wirtschaftlichkeit und Eigenverantwortung Grenzen ziehen, welche Leistungen die GKV trägt. Versicherte könnten entsprechende Präparate weiterhin auf eigene Kosten nutzen.
Ein Grundrechtsverstoß liege nicht vor, wenn die GKV bestimmte Medikamente – selbst bei medizinischer Indikation – vom Leistungskatalog ausschließt.
