Der Leistungsanspruch setze das Bestehen einer Abrechnungsposition im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) voraus, was erst mit dem 1. Juli 2021 der Fall gewesen sei, so das LSG (Urteil vom 30.04.2025 – L 10 KR 383/24).
Bei einer Frau wurde im Februar 2021 Brustkrebs im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert. Im März 2021 ließ sie sich in einem Kinderwunschzentrum behandeln und beantragte bei der beklagten IKK classic die Übernahme der Kosten für eine Entnahme von Eizellen und deren Kryokonservierung. Sie bezog sich auf die Beschlussfassung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Kryo-Richtlinie vom 17. Dezember 2020.
Die IKK bewilligte die Kostenübernahme aber erst ab dem 1. Juli 2021: Die Kryokonservierung sei erst seit diesem Zeitpunkt Bestandteil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung.
Zeitpunkt der Umsetzung der Richtlinie maßgeblich
Die erkrankte Frau klagte und bekam zunächst recht. Das LSG allerdings korrigierte die Entscheidung der Vorinstanz: Ein Anspruch auf Erstattung von vor dem 1. Juli 2021 für das Einfrieren der Eizellen entstandene Kosten bestehe nicht.
§ 27a Abs. 4 SGB V gewähre einen Sachleistungsanspruch auf Kryokonservierung nicht schon ab der Beschlussfassung oder dem Inkrafttreten der Kryo-RL am 20. Februar 2021. Maßgeblich sei der Zeitpunkt der Umsetzung der Richtlinie im EBM am 1. Juli 2021. Eine Behandlungsmethode sei erst dann von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst, wenn der G-BA sie positiv bewertet und der Bewertungsausschuss sie zudem zum Gegenstand des EBM gemacht habe.
Die Abhängigkeit eines Leistungsanspruchs vom Bestehen einer Abrechnungsposition im EBM ergibt sich für das LSG darüber hinaus aus systematischen Überlegungen und dem Vergleich mit anderen gesetzlichen Regelungen. Ohne Abrechnungsposition im EBM könne der Vertragsarzt die fragliche Leistung nicht zulasten der Krankenkasse abrechnen. Dies sei aber Voraussetzung für die Erbringung als Sachleistung.
