Eine entsprechende Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen, die medizinische Notwendigkeit sowie die Wirtschaftlichkeit der Methode stand noch aus. Dessen Ergebnis wollte das LSG nicht vorgreifen – obwohl sich der Zustand der MS-Patientin gebessert hatte (Beschluss vom 14.05.2025 – L 16 KR 315/24).
Diese hatte sich den neuartigen Anzug nämlich selbst gekauft, nachdem die Krankenkasse die Kostenübernahme abgelehnt hatte. Dabei hatte die Versicherung auf die Tatsache verwiesen, dass der Anzug bislang noch nicht das vorgesehene Bewertungsverfahren durchlaufen habe. Nach dem Kauf wollte die Versicherte die Kosten erstattet haben. Ihr Argument: Der Anzug funktioniere bei ihr selbst sehr gut. Nicht nur ihre Mobilität, sondern auch ihr Fatigue-Syndrom hätten sich deutlich gebessert.
LSG: G-BA nicht vorgreifen
Das LSG hat jedoch die Rechtsauffassung der Krankenkasse bestätigt. Der Anzug sei aufgrund seiner Wirkungsweise als Hilfsmittel zur Krankenbehandlung zu qualifizieren, das einen kurativen Zweck verfolge. Solche Produkte dürften nur dann zulasten der Krankenkasse abgegeben werden, wenn sie als neue Behandlungsmethode anerkannt seien.
Voraussetzung hierfür sei eine positive Empfehlung des G-BA über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen, die medizinische Notwendigkeit sowie die Wirtschaftlichkeit der Methode – auch im Vergleich zu bereits von der Krankenkasse übernommenen Verfahren. Eine solche Empfehlung liege bislang nicht vor. Die Gerichte dürften eine entsprechende Bewertung nicht vorwegnehmen, so das LSG.
