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BGH: Private Krankenversicherung kann zu Übernahme der Kosten einer Augen-Lasik-Operation verpflichtet sein

  • zu BGH , Urteil vom 29.03.2017 - IV ZR 533/15
Eine Fehlsichtigkeit auf beiden Augen von -3 beziehungsweise -2,75 Dioptrien ist eine Krankheit im Sinne von § 1 Abs. 2 der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung. Dies hat der Bundesgerichtshof entschieden. Der private Krankenversicherer müsse deshalb bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen auch die Kosten einer Lasik-Operation zur Beseitigung dieser Fehlsichtigkeit tragen, heißt es in dem Urteil vom 29.03.2017 (Az.: IV ZR 533/15).

Übernahme von rund 3.500 Euro Operationskosten verlangt

Die Klägerin, die an ihren Augen erfolgreich eine Lasik-Operation hatte durchführen lassen, begehrte die Erstattung der dafür angefallenen Kosten in Höhe von rund 3.500 Euro. In § 1 Abs. 2 der dem Versicherungsvertrag zugrunde liegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), die insoweit den Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung entsprechen, heißt es: "Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen (…)."

Vorinstanzen sehen Krankheit im Sinne der AVP erst bei -6 Dioptrien

Die Klage war in den Vorinstanzen erfolglos geblieben. Das Landgericht als Berufungsgericht hat im Anschluss an Ausführungen des vom Amtsgericht beauftragten medizinischen Sachverständigen angenommen, dass es bereits an einer bedingungsgemäßen Krankheit fehle, weil vom Vorliegen einer Krankheit bei einer Fehlsichtigkeit nur gesprochen werden könne, wenn eine Abweichung vom natürlichen körperlichen Zustand der versicherten Person vorliege, die nicht dem normalen Entwicklungs- oder Alterungsprozess entspreche. Nach den Ausführungen des Sachverständigen seien 30 bis 40 Prozent der Menschen im mittleren Alter kurzsichtig und werde von einer pathologischen Myopie nach internationalem Standard erst ab -6 Dioptrien gesprochen. Auch sei der Klägerin das Tragen einer Brille möglich und zumutbar gewesen.

BGH: Aus maßgeblicher Sicht des Durchschnittsversicherungsnehmers Krankheit gegeben

Der BGH hat demgegenüber klargestellt, dass es für den Krankheitsbegriff in den AVB nicht auf das Verständnis in medizinischen Fachkreisen, sondern auf das Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ankommt. Dieser werde davon ausgehen, dass zum Normalzustand der Sehfähigkeit ein beschwerdefreies Lesen und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr gehört. Er werde das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit annehmen, wenn bei ihm eine nicht nur ganz geringfügige Beeinträchtigung dieser körperlichen Normalfunktion vorliegt, die ohne Korrektur ein beschwerdefreies Sehen nicht ermöglicht. Die Korrekturbedürftigkeit der bei der Klägerin vorliegenden Kurzsichtigkeit und die medizinische Indikation für deren Behandlung hatte auch der Sachverständige im Streitfall bejaht.

BGH stellt Verweis auf möglichen Ausgleich der Fehlsichtigkeit durch Brille in Frage

Der BGH hat den Rechtsstreit zur Prüfung der weiteren Frage, ob die durchgeführte Operation eine medizinisch notwendige Heilbehandlung darstellte, an das Berufungsgericht zurückverwiesen. Er hat dabei zugleich darauf hingewiesen, dass diese Notwendigkeit bei der gegebenen Bedingungslage nicht allein wegen der Üblichkeit des Tragens einer Brille oder von Kontaktlinsen verneint werden kann. Dies hat er damit begründet, dass das Tragen einer Sehhilfe in Bezug auf die Fehlsichtigkeit keine Heilbehandlung darstellt. Brillen und Kontaktlinsen seien vielmehr lediglich Hilfsmittel, mit denen körperliche Defekte über einen längeren Zeitraum ausgeglichen werden. Zudem machten die vereinbarten AVB dem Versicherungsnehmer an keiner Stelle deutlich, dass die Erstattungsfähigkeit der Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung grundsätzlich davon abhängen soll, ob er (dauerhaft) auf ein Hilfsmittel zurückgreifen kann, das den bei ihm bestehenden anormalen Körperzustand auszugleichen oder abzuschwächen geeignet ist, ohne am eigentlichen Leiden etwas zu ändern.

Aus der Datenbank beck-online

LG Hamburg, Versicherungsverhältnis, Kurzsichtigkeit, Kontaktlinsenunverträglichkeit, LASIK-Operation, Heilbehandlungsmaßnahme, Eintrittspflicht, Krankenversicherung, BeckRS 2015, 12748

OLG München, Zur medizinischen Notwendigkeit einer Katarakt-Operation, BeckRS 2014, 17419

VG Regensburg, Beihilfefähigkeit einer LASIK-Operation,  BeckRS 2011, 30087

Redaktion beck-aktuell, Verlag C.H.BECK, 30. März 2017 .

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