Anmerkung von
Rechtsanwalt Prof. Dr. Hermann Plagemann, Plagemann Rechtsanwälte Partnerschaft mbB, Frankfurt am Main
Aus beck-fachdienst Sozialversicherungsrecht 04/2020 vom 28.02.2020
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Sachverhalt
Der Kläger unterhält seit Juni 1991 bei der Beklagten – einem privaten Krankenversicherungsunternehmen – eine Krankheitskostenvollversicherung sowie eine Pflegepflichtversicherung, der die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung zugrunde liegen. Der Kläger bezog ab 01.07.2016 Pflegegeld nach Pflegestufe I und nach Überleitung der Pflegestufen in Pflegegrade ab 01.01.2017 Pflegegeld nach Pflegegrad II. Darüber hinaus gewährte die Beklagte dem Kläger verschiedene Pflegehilfsmittel.
In der Vergangenheit kam es zwischen den Beteiligten im Rahmen der Kranken- und Krankentagegeldversicherung mehrfach zu Streitigkeiten und gerichtlichen Auseinandersetzungen. Zuletzt erachtete die Beklagte die vom Kläger in Anspruch genommene Intensität von Physiotherapieleistungen nicht für nachvollziehbar. Sie veranlasste deshalb eine Observation durch Privatdetektive. Dabei gelangte sie zu der Erkenntnis, der Kläger habe verschiedene Behandlungstermine, für die der Kläger Physiotherapie-Rechnungen zur Erstattung vorlegte, nicht wahrgenommen. Der Kläger habe die Beklagte getäuscht und versucht, sich Leistungen zu erschleichen, so dass der private Krankenversicherungsvertrag außerordentlich gem. § 314 BGB gekündigt wurde. Der Kläger erhob Einwände. Die Beklagte bestätigte dem Kläger die Versicherungszeiten der Krankheitskostenvollversicherung und der Pflegepflichtversicherung bis zum 17.03.2017. Darüber hinaus bescheinigte sie einen Übertragungswert.
Der Kläger erhob Klage zum Sozialgericht, welches durch Gerichtsbescheid feststellte, dass die private Pflegepflichtversicherung unverändert fortbestehe und nicht durch Kündigung beendet worden sei. Der außerordentlichen Kündigung stehe § 110 Abs. 4 SGB XI entgegen, da Rücktritts- und Kündigungsrechte der Versicherungsunternehmen ausgeschlossen seien, solange der Kontrahierungszwang bestehe. Dagegen richtet sich die Berufung der Beklagten. Sie macht geltend, dass die Regelung zum Kontrahierungszwang nur für Personen gelte, die nach Inkrafttreten des SGB XI Mitglied eines privaten Krankenversicherungsunternehmens geworden seien. Demgegenüber sei der Kläger bereits seit 1991 privat krankenversichert.
Entscheidung
Das LSG weist die Berufung der Beklagten als unbegründet zurück. Abgesehen davon, dass das Schreiben vom 16.03.2017 ausschließlich die Krankheitskostenversicherung betraf, stünde einer außerordentlichen Kündigung auch das Kündigungsverbot gem. § 110 Abs. 4 SGB XI entgegen. Danach sind Rücktritts- und Kündigungsrechte der Versicherungsunternehmen ausgeschlossen, solange der Kontrahierungszwang besteht. Diese Regelung zielt darauf ab, den Versicherungsschutz auch bei Vertragsverletzungen aufrecht zu erhalten, damit die private Pflegepflichtversicherung insoweit einen der sozialen Pflegeversicherung gleichwertigen Schutz gewährleistet. Zum Zeitpunkt der Kündigung hätte im Übrigen auch der Kontrahierungszwang der Beklagten gem. § 110 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI bestanden. Der Kläger war auch nach Kündigung der Krankenversicherung verpflichtet, weiterhin eine Pflegeversicherung aufrecht zu erhalten. Seit Inkrafttreten des SGB XI zum 01.01.1995 bestand ein Kontrahierungszwang, der eine Kündigung des Pflegeversicherungsvertrages durch die Beklagte ausschließt. Daran ändert der Grundsatz „Pflegeversicherung folgt der Krankenversicherung“ gem. § 1 Abs. 2 Satz 2 SGB XI nichts. Dieser Grundsatz steht unter dem gesetzlichen Vorbehalt des in §§ 23 Abs. 2 SGB XI normierten Wahlrechts des Versicherten. Der private Pflegeversicherungsvertrag ist dadurch nicht zwingend bei dem privaten Versicherungsunternehmen abzuschließen, bei dem auch die private Krankenversicherung besteht. Insoweit besteht ein Wahlrecht der versicherungspflichtigen Person. Diese gesetzliche Grundkonzeption zeigt, dass eine Spaltung der Versicherungsverhältnisse sehr wohl möglich ist. Unter Beachtung der Regelungen des § 110 Abs. 4 SGB XI folgt daraus weiter, dass eine (unterstellt) wirksame Kündigung des privaten Krankenversicherungsvertrages durch die Versicherungsunternehmen keine automatischen Auswirkungen auf den bereits bestehenden Pflegeversicherungsvertrag hat.
Praxishinweis
1. Das Kündigungsverbot nach § 110 Abs. 4 SGB XI ist durchaus geeignet, die private Pflegeversicherung zu belasten. Das wird – so auch das LSG – jedoch für verhältnismäßig und verfassungsgemäß angesehen (BVerfG, BeckRS 2001, 20968). Dass der BGH für die Krankheitsvollversicherung bei eklatanten Vertragsverstößen ein Kündigungsrecht bejaht, ändert daran nichts. Dieses Recht der Kündigung durch die Krankenversicherung wird ergänzt durch den Kontrahierungszwang der anderen Krankenversicherungsunternehmen. Kündigt die eine Krankenversicherung, weil die versicherte Person das Unternehmen z. B. betrogen hat, sind die Wettbewerber verpflichtet, diese Personen wieder aufzunehmen.
2. Nach dem Sachverhalt kann es durchaus sein, dass dem Unternehmen durch das Verhalten des Klägers ein finanzieller Schaden entstanden ist, z. B. durch Erstattung von Kosten für eine Physiotherapie, die tatsächlich gar nicht in Anspruch genommen wurde. Denkbar ist auch ein Beitragsrückstand. Die Frage ist nun, ob wegen dieser Ansprüche des Versicherers die Aufrechnung bzw. Verrechnung mit Guthaben aus der Pflegeversicherung (insbesondere Pflegegeld) möglich ist. Die Aufrechnung dürfte daran scheitern, dass Pflege- und Krankenversicherung getrennte Institutionen sind und die Regelung über die Verrechnung gem. § 52 SGB I jedenfalls nicht unmittelbar anwendbar ist. Ob über die Versicherungsbedingungen eine solche Verrechnungsmöglichkeit vereinbart werden kann, erscheint sehr zweifelhaft angesichts des mit dem Pflegegeld verfolgten Zwecks der Sicherstellung häuslicher Pflege, vgl. dazu auch §§ 54 Abs. 3 SGB I.
