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BSG: Eigenbeteiligung an den Kosten für die Krankenbehandlung nach ästhetischer Operation

SGB V §§ 2, 27, 39, 52; GG Art. 2, 3

1. Nach § 52 Abs. 2 SGB V muss die Krankenkasse Versicherte an den Kosten einer Heilbehandlung beteiligen, die als Folge einer medizinisch nicht indizierten ästhetischen Operation angefallen sind.

2. Die Krankenkasse hat hinsichtlich der Höhe der Kostenbeteiligung ein „Ausübungsermessen“. (Leitsätze des Verfassers)

BSG, Urteil vom 27.08.2019 - B 1 KR 37/18 R, BeckRS 2019, 26701

Anmerkung von
Rechtsanwalt Prof. Dr. Hermann Plagemann, Plagemann Rechtsanwälte Partnerschaft mbB, Frankfurt am Main

Aus beck-fachdienst Sozialversicherungsrecht 24/2019 vom 06.12.2019

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Sachverhalt

Es geht um die Beteiligung der Klägerin an den Kosten einer Krankenhausbehandlung. Die 1988 geborene Klägerin unterzog sich privatärztlich auf eigene Kosten im Juni 2017 einer medizinisch nicht indizierten ästhetischen Operation in Gestalt einer operativen Brustvergrößerung mittels Mamma Augmentationsplastik. Wegen Wundheilungsstörungen mit Serom, Nahtdehiszenz und Kapselfibrose entfernte im November 2017 ein zugelassenes Krankenhaus in vollstationärer Behandlung die perforierten Brustimplantate. Hierfür vergütete die beklagte Kasse die Fallpauschale mit einem Betrag i.H.v. insgesamt 4.589,80 EUR. Die Beklagte verpflichtete die Klägerin zur Beteiligung an diesen Kosten zu 50 %, d.h. mit 2.294,90 EUR. Dies sei angemessen unter Berücksichtigung der Höhe der Leistungsaufwendungen, des Bruttoeinkommens der Klägerin (60.224,78 EUR im Jahr 2017) und ihrer Pflicht, ihrem Kind Unterhalt zu leisten. Außerdem entspricht die Beteiligung  der Zumutbarkeitsgrenze gem. § 33 Abs. 3 EStG. Widerspruch und Klage dagegen blieben erfolglos. Die Klägerin rügt mit ihrer (Sprung-) Revision eine Verletzung ihrer Grundrechte aus Art. 3 und 2 GG.

Entscheidung

Das BSG weist die Revision als unbegründet zurück. Rechtsgrundlage ist § 52 Abs. 2 SGB V. Danach hat die Kasse die Versicherten, die sich eine Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing zugezogen haben, in angemessener Höhe an den Kosten zu beteiligen. Medizinisch nicht indizierte ästhetische Operationen i.S.d. Norm sind Operationen, die allein aus Gründen der Änderung der äußeren Wahrnehmung des Operierten erfolgen. Es ist ohne Belang, ob die Operation von einem Arzt oder einer hierzu nicht beruflich qualifizierten Person vorgenommen werden. Maßgeblich ist, dass ein Eingriff in die körperliche Unversehrtheit des Betroffenen erfolgt, um dessen äußeres Erscheinungsbild nach dessen Plan zu verändern.

Durch die ästhetische Operation zog die Klägerin sich eine behandlungsbedürftige Krankheit, nämlich in Form von Wundheilungsstörungen, zu. Deren Krankenhausbehandlung war nach § 27 SGB V notwendig. Die Beklagte hat die entstandenen Kosten beglichen und muss nun gem. § 52 Abs. 2 SGB V die Klägerin an den Behandlungskosten beteiligen. Insoweit hat die Kasse kein Entschließungs- sondern nur ein Ausübungsermessen hinsichtlich der Höhe der Kostenbeteiligung. Bei der Ausübung dieses Ermessens sind der Grad des Verschuldens, die Höhe der Aufwendungen der Kasse, die finanzielle Leistungsfähigkeit des Versicherten und seine Unterhaltsverpflichtungen zu berücksichtigen. Die Beklagte übt ihr Ermessen über die Höhe der Kostenbeteiligung rechtmäßig aus.

Weder die konkrete Entscheidung über die Kostenbeteiligung der Klägerin noch die Regelung des § 52 Abs. 2 SGB V verstoßen gegen das Grundgesetz. Dadurch wird weder das Recht auf körperliche Unversehrtheit gem. Art. 2 Abs. 2 GG noch das Grundrecht aus Art. 2 Abs. 1 GG i.V.m. dem Sozialstaatsprinzip verletzt. Der Gesetzgeber hat in verhältnismäßiger Weise von seinem Gestaltungsrecht Gebrauch gemacht, den Bereich der Eigenvorsorge zu umreißen. Grundsätzlich nimmt es das Verfassungsrecht hin, dass der Gesetzgeber den Leistungskatalog der GKV unter Abgrenzung der Leistungen ausgestaltet, die der Eigenverantwortung des Versicherten zugerechnet werden. Die gesetzlichen Krankenkassen sind nicht von Verfassung wegen gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist. Die gesetzliche Zuordnung eines ermessensgerechten Teils der Behandlungskosten von Folgen medizinisch nicht indizierter ästhetischer Operationen zur Eigenverantwortung der Versicherten ist unter Berücksichtigung der Anforderungen des allgemeinen Gleichheitssatzes zumutbar und nicht zu beanstanden.

Praxishinweis

1. Die Klägerin hatte u.a. geltend gemacht, aus Statistiken ergebe sich, dass Frauen zu einem höheren Prozentsatz als Männer Schönheitsoperationen in Anspruch nehmen, so dass Frauen also auch von den negativen Folgen überdurchschnittlich häufig betroffen seien. Die Beteiligung an den Behandlungskosten sei deshalb  auch geschlechtsdiskriminierend. Dem widerspricht der Senat: Die Schönheitsoperationen beruhen auf freier eigener Entscheidung aufgrund subjektiver individueller Schönheitsvorstellungen und nicht auf einer strukturellen Benachteiligung.

2. Im Lichte des Gleichheitssatzes liegt der Einwand nahe, dass andere selbstverursachte oder mitverursachte Erkrankungen, z.B. aufgrund ungesunder Lebensweise, ohne entsprechende Einschränkung bezahlt werden. Diese unterschiedliche Behandlung der Fallgruppen sei – so der Senat ausdrücklich – gerechtfertigt. Es geht hier um Verhaltensweisen der allgemeinen Lebensführung, die lediglich abstrakt risikobehaftet sind (z.B. Verzehr von Süßigkeiten, Genuss von Alkohol oder Nikotin). Das sind langfristig potentiell schädigende Verhaltensweisen, die effektiv nur mit umfassender Überwachung der persönlichen Lebensführung zu erfassen sind und nicht unmittelbar die körperliche Integrität antasten. Medizinisch nicht indizierte ästhetische Operationen, Tätowierungen oder Piercings verletzen dagegen den Körper unmittelbar, beruhen auf punktuellen Vorgängen und sind relativ leicht zu erfassen.

3. Die Entscheidung überzeugt. Prävention und gesundheitsbewusstes Verhalten bleiben so oder so auf der gesundheitspolitischen Agenda.

Redaktion beck-aktuell, Verlag C.H.BECK, 10. Dezember 2019 .

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