Krankenkasse lehnte Übernahme der Kosten für Krankenhausbehandlung eines Dialysepatienten ab
Im Fall geht es um die Krankenhausbehandlung eines 72-jährigen dialysepflichtigen Patienten, der zur Entfernung eines Kirschnerdrahtes, der bei einer vorangegangenen Oberarmfraktur eingebracht worden war und sich gelockert hatte, stationär aufgenommen wurde. Der Eingriff wurde am Tag nach der Aufnahme durchgeführt. Am Tag zuvor und am Tag danach erhielt der gesetzlich Versicherte im Krankenhaus die notwendige Dialyse. Die beklagte Krankenkasse verweigerte nach Prüfung durch den MDK die Zahlung der Rechnung in Höhe von 2739,92 Euro und verwies auf das ambulante Behandlungspotential.
SG: Vorliegend keine stationäre Behandlungsbedürftigkeit des Patienten ersichtlich
Das Sozialgericht hat der Krankenkasse Recht gegeben. Der kodierte Prozedurenschlüssel für die Operation sei im Katalog zum ambulanten Operieren nach § 115b SGB V in der Kategorie 1 als regelmäßig ambulant erbringbar gelistet. Die stationäre Behandlungsbedürftigkeit des Versicherten habe sich entgegen der Auffassung der Klägerin nicht allein aufgrund der bestehenden Begleiterkrankungen ergeben. In der Patientenakte gebe es keine konkreten Befunde, die die Notwendigkeit der stationären Behandlung belegen könnten. Da die Patientendokumentation insbesondere keine Aussage zum Allgemeinzustand des Versicherten zum Zeitpunkt der Aufnahme zulasse, fehle der Nachweis für die Notwendigkeit einer stationären Behandlung.
Andere Beurteilung auch bei möglicherweise erhöhtem Anästhesie-Risiko nicht gerechtfertigt
Ein möglicherweise erhöhtes Anästhesie-Risiko führe nicht zu einer anderen Beurteilung. Die insoweit übliche Klassifikation zur Risikoermittlung (ASA – Scoring-System entwickelt von der American Society of Anesthesiologists) habe in die G-AEP Kriterien zur Ermittlung eines stationären Behandlungsbedarfs keinen Eingang gefunden. Die Tatsache, dass sich aufgrund einer schweren Erkrankung bestimmte medizinische Vorkehrungen für die Durchführung der Anästhesie ergäben, sage noch nichts über die stationäre Behandlungsbedürftigkeit aus.
