Streit um Kosten für gefäßchirurgischen Eingriff
Der 1932 geborene bei der klagenden Krankenkasse Versicherte befand sich im Februar 2012 für circa zwei Wochen wegen eines gefäßchirurgischen Eingriffs im Krankenhaus der Beklagten in stationärer Behandlung. Diese forderte hierfür von der Klägerin eine Vergütung in Höhe von 9.298,04 Euro, die von der Klägerin zunächst vollständig beglichen wurde. Nach einer Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen verlangte die Klägerin die Rückzahlung eines Teils der Vergütung.
Abgerechnete Luftnot des Versicherten nur geringgradig
Mit Recht, entschied jetzt das SG Detmold. Umstritten war, ob neben der gefäßchirurgischen Maßnahme eine akute respiratorische Insuffizienz (Luftnot) und eine Herzinsuffizienz als sogenannte Nebendiagnosen in die Abrechnung einfließen durften. Nach sachverständiger Beurteilung des Sachverhalts durch Auswertung der Krankenakte hat die Kammer entschieden, dass die Luftnot des Versicherten nur geringgradig war. Eine akute respiratorische Insuffizienz hätte eine weitergehende Diagnostik und in der Regel eine intensivmedizinische Therapie erfordert.
SG folgte Ausführungen des Gutachters nicht
Vorliegend sei der diensthabende Arzt aber lediglich informiert worden. Nach einer pulsoxymetrischen Messung seien keine weiteren Maßnahmen veranlasst worden. Ebenso wenig sei eine Herzinsuffizienz mit Beschwerden bei leichter Belastung nach den Unterlagen belegt gewesen. Das Gericht schloss sich dabei nicht den Ausführungen des Gutachters an, sondern folgte der Argumentation des Medizinischen Dienstes. Die aufgetretene Luftnot konnte danach nicht eindeutig mit einer kardialen Ursache verbunden werden. Die Möglichkeit, diese Diagnose in die Abrechnung einfließen zu lassen, bestand daher nach Auffassung des SG nicht.
