Anmerkung von
Rechtsanwalt Holger Grams, Fachanwalt für Versicherungsrecht, München
Aus beck-fachdienst Versicherungsrecht 17/2018 vom 23.08.2018
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Sachverhalt
Der Kläger begehrt von der Beklagten aus einer privaten Krankenversicherung die Erstattung der Kosten einer bei ihm durchgeführten Lasik-Operation beider Augen, die wegen einer bestehenden Hyperopie und Hornhautverkrümmung durchgeführt worden war.
Das Landgericht gab der Klage nach Einholung eines Sachverständigengutachtens überwiegend statt. Die Abweisung der weitergehenden Klageforderung begründete das Landgericht damit, dass der Leistungsanspruch nach den Versicherungsbedingungen wirksam auf die Höchstsätze der GOÄ beschränkt sei. Die dagegen gerichtete Berufung des Klägers blieb erfolglos.
Rechtliche Wertung
Der Leistungsanspruch des Klägers sei nach den vereinbarten besonderen Tarifbedingungen wirksam auf die Höchstsätze der GOÄ (§ 5 GOÄ, 3,5-facher bzw. 2,5-facher Gebührensatz) beschränkt, so das OLG («Kosten …, soweit sie nach einer geltenden Gebührenordnung berechnet werden können und die jeweiligen Höchstsätze nicht überschreiten»).
Die Klausel stelle weder eine unangemessene Benachteiligung des Klägers dar, noch verstoße sie gegen das Transparenzgebot des § 307 Abs. 1 Satz 1 und 2 BGB. Auch handele es sich nicht um eine überraschende Klausel im Sinn von § 305c BGB (vgl. OLG Hamm, Urteil vom 25.03.2015 – 20 U 143/14, r+s 2015, 510; vgl. auch BGH, Urteil vom 24.06.2009 - IV ZR 212/07, BeckRS 2009, 22028). Die Klausel finde sich nicht an verdeckter Stelle, sondern unter der Überschrift «Erläuterungen zum Leistungsumfang» innerhalb der nicht einmal zwei Seiten umfassenden besonderen Tarifbedingungen. Der Begriff «Höchstsatz» habe in der Rechtssprache einen fest umrissenen Inhalt und bedürfe keiner weiteren Auslegung.
In Anbetracht des grundsätzlich weit gesteckten Leistungsrahmens der Krankenversicherung bedürfe das allgemeine Leistungsversprechen näherer Ausgestaltung, die auch Einschränkungen nicht ausschließe. Die Beschränkung des Leistungsrahmens bedürfe einer Anknüpfungsgröße; wenn diese dem Bereich gesetzlich geregelter Entgelte entnommen werde, sei das für sich genommen weder überraschend noch intransparent (BGH a.a.O.).
Das vom Kläger angeführte Urteil des BGH vom 12.03.2003 (Az.: IV ZR 278/01 - Alpha-Klinik, BeckRS 2003, 2935) sei vorliegend nicht einschlägig. Dort sei es nicht um die Frage der Zulässigkeit der Beschränkung der erstattungsfähigen Kosten auf einen Höchstbetrag gegangen, sondern um die hier nicht einschlägige Frage, ob eine Heilbehandlung «medizinisch notwendig» sei, und dass, falls ja, dann Kostenaspekte nicht berücksichtigt werden dürfen.
Die wirksam vereinbarte Begrenzung auf die Höchstsätze der GOÄ komme auch bei den vorliegend abgerechneten sogenannten Analogleistungen (§ 6 Abs. 2 GOÄ) zum Tragen, wonach selbstständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden.
Praxishinweis
Nachdem der Kläger seine Berufung auf den Hinweisbeschluss des OLG nicht zurücknahm, wies das OLG die Berufung durch Beschluss vom 12.04.2018 (BeckRS 2018, 17550) zurück. Darin lehnte das OLG noch die Ansicht ab, wonach die versicherungsvertragliche Begrenzung auf die Höchstsätze der GOÄ bei Analogleistungen nach § 6 Abs. 2 GOÄ nicht greife, weil dort keine Höchstsätze festgelegt seien (LG Frankfurt/Oder, Urteil vom 02.10.2012 - 6a S 198/11, BeckRS 2012, 22262). Bei Analogbewertungen gelte der Gebührenrahmen der jeweiligen analog herangezogenen Leistung.
