Antragstellerin wurde bislang mit Spinraza behandelt
Der bei der IKK über die Familienversicherung versicherte, 13 Monate alte Antragsteller leidet an SMA. Die Prognose der Erkrankung ist in der Regel ungünstig, die meisten Patienten versterben innerhalb der ersten beiden Lebensjahre infolge von Ateminsuffizienz. Der Antragsteller wurde mit Spinraza behandelt. Dies erfordert lebenslange Injektionen mit Kosten von rund 285.000 Euro pro Jahr. Den Antrag auf Übernahme der Kosten einer Behandlung mit dem in der EU seit Mai 2020 ebenfalls zugelassenen Zolgensma im Rahmen einer Krankenhausbehandlung lehnte die IKK ab. Zolgensma muss nur einmal verabreicht werden, dafür kostet diese Anwendung rund 2 Millionen Euro. Das Sozialgericht Detmold gab der IKK Recht, das LSG hob diese Entscheidung im Beschwerdeverfahren wieder auf.
Mehrkosten nicht belegt - Stationäre Behandlung erforderlich
Nach Ansicht der LSG-Richter hat die Behandlung mit Spinraza weder eine bessere Kosten-Nutzen-Relation, noch steht fest, dass die Versorgung mit Zolgensma überhaupt zu Mehrkosten führt. Für die Behandlung sei auch der stationäre Krankenhausaufenthalt erforderlich. Deren Ziel könne nicht durch teil-, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung erreicht werden. Neben dem Arzt gehe sowohl der Gemeinsame Bundesausschuss als auch die Gesellschaft für Neuropädiatrie davon aus, dass die Gabe von Zolgensma ein stationäres Setting in zertifizierten Zentren erfordere und nicht ambulant erfolgen könne.
Rechtsschutz auch eilbedürftig
Die Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes sei auch erforderlich, so das LSG weiter. Den das Erreichen der Grenze für eine sinnvolle Therapie stehe in Anbetracht von Alter und Gewicht des Antragstellers unmittelbar bevor. Zudem könne er wegen der erforderlichen Lumbalpunktionen und Sedierungen sowie der damit einhergehenden Risiken nicht mehr zumutbar auf Spinraza verwiesen werden.
