Verdacht des Abrechnungsbetrugs
Ausgangspunkt war das Eilverfahren eines Testzentrums, das gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung Forderungen von rund 380.000 Euro geltend machte. Für Tests im Winter 2021/22 hatte das Unternehmen bereits rund 220.000 Euro von der Kassenärztlichen Vereinigung erhalten. Als im Frühjahr 2022 ein staatsanwaltschaftliches Ermittlungsverfahren wegen Abrechnungsbetrugs eingeleitet wurde, setzte die Kassenärztliche Vereinigung die Zahlung aus und führte eine vertiefte Abrechnungsprüfung durch. Nachdem das Ermittlungsverfahren im September 2022 eingestellt worden war, verlangte das Unternehmen von der Kassenärztlichen Vereinigung die Wiederaufnahme der Zahlungen beziehungsweise Abschläge. Denn dem Unternehmen drohe die Insolvenz und dem Geschäftsführer die Obdachlosigkeit.
Kassenärztliche Vereinigung verweist auf noch laufende Prüfung
Die Kassenärztliche Vereinigung verwies jedoch auf die noch laufende Prüfung. Nach einem Hinweis habe es konkrete und deutliche Anhaltspunkte dafür gegeben, dass allenfalls ein geringer Teil der abgerechneten Tests tatsächlich durchgeführt worden sei. Das Unternehmen habe die Testdokumentation nicht in der vorgeschriebenen digitalen Form eingereicht. Soweit nunmehr mehrere Kisten mit Papieren eingereicht würden, seien diese gegebenenfalls nachträglich verändert worden und stimmten nicht mit der digitalen Form überein. Außerdem habe der Geschäftsführer im Rahmen der Handelsregistereintragung mehrere Vorstrafen wegen Betrugs verschwiegen.
Verstoß gegen Abrechnungsbestimmungen rechtfertigt vollständige Zahlungseinstellung
Das LSG hat die Rechtsauffassung der Kassenärztlichen Vereinigung bestätigt. Im Abrechnungswesen von Leistungserbringern im Medizinsektor stelle die Abrechnung erbrachter Leistungen das Kern-Element zur Kontrolle dar und sei zu diesem Zweck streng formal geregelt und vom Leistungserbringer einzuhalten. Ohne eine formal korrekte Abrechnung könne in Massenabrechnungsverfahren keine Leistungskontrolle stattfinden und keine Qualitätssicherung erfolgen. Dabei könne ein Verstoß des Leistungserbringers gegen die Abrechnungsbestimmungen auch den vollständigen Ausfall des Entgelts zur Folge haben.
