Dass die Frau abhängig ist, war aufgefallen, als die Ärzte ihr keine Schlafmittel mehr verschrieben und sie sich die Medikamente fortan über das Internet besorgte. Denn die hochdosierten Präparate waren in Deutschland nicht zugelassen, weswegen der Zoll strafrechtlich ermittelte. Der dadurch auf den Plan gerufene Ehemann wurde umgehend tätig: Er beantragte bei der gesetzlichen Krankenkasse, sich an den Kosten für die vollstationäre Behandlung seiner Frau in einer privaten Fachklinik (Tagessatz: 650 Euro) zu beteiligen.
Doch die Krankenkasse lehnte den Antrag ab: Erstens habe die gewählte Klinik keinen Versorgungsvertrag. Zweitens sei eine Versorgung auch in der Nähe des Wohnortes der Versicherten möglich und drittens sei eine ambulante psychotherapeutische und fachpsychiatrische Behandlung zu empfehlen, bevor eine stationäre Aufnahme notwendig werde. Die Frau hingegen meinte, eine ambulante Behandlung genüge nicht und verwies auf lange Wartezeiten bei wohnortnahen Kliniken. Ihre Fachärztin hatte zuvor eine stationäre Behandlung zur Entgiftung empfohlen, ein ambulanter Entzug sei zu riskant.
Das LSG hat die Rechtsauffassung der Krankenkasse bestätigt (Beschluss vom 29.07.2024 – L 16 KR 582/22): Es bestehe kein Anspruch auf Kostenerstattung, wenn sich eine Versicherte von vornherein auf eine bestimmte Behandlung in einer nicht zugelassenen Klinik festlege. Eine ambulante Psychotherapie habe die Versicherte hier nie angestrebt und sich auch an keine Suchtberatungsstelle gewandt, obwohl der Medizinische Dienst dies empfohlen habe. Sie sei von vornherein auf die Privatklinik fixiert gewesen. Sie habe ihren Antrag explizit auf diese Klinik ausgerichtet und bereits einen Termin zur stationären Aufnahme geplant, bevor sie eine Antwort von zugelassenen Kliniken erhalten habe.
