Vermeintlicher Arzt behandelte - Krankenkasse forderte Geld zurück
P, der keine ärztliche Prüfung abgelegt hatte, erlangte seine ärztliche Approbation durch Vorlage gefälschter Zeugnisse. Das beklagte Krankenhaus beschäftigte ihn im Vertrauen auf die echte behördliche Approbationsurkunde. Nach Bekanntwerden der Täuschung nahm die zuständige Behörde die Approbation zurück. P wurde wegen Körperverletzung und Urkundenfälschung zu einer Freiheitsstrafe verurteilt. Die klagende Krankenkasse verlangte vom Krankenhaus Rückerstattung der für Behandlungen gezahlten Vergütung, an denen P mitgewirkt hatte. Während das Sozialgericht die Klage abgewiesen hatte, verurteilte das Landessozialgericht das Krankenhaus zur Erstattung der gesamten Vergütung für die noch streitigen Behandlungsfälle ab 2012.
BSG: Kein Vergütungsanspruch wegen Verletzung des Arztvorbehalts
Das BSG (Az.: B 1 KR 26/21 R) hat nun entschieden, dass das Krankenhaus zur Erstattung der rechtsgrundlos gezahlten Vergütung verpflichtet ist. Für Krankenhausbehandlungen, an denen ein Nichtarzt mitgewirkt habe, bestehe wegen des in der gesetzlichen Krankenversicherung geltenden Arztvorbehalts kein Vergütungsanspruch, so das BSG. Voraussetzung der Erbringung ärztlicher Leistungen sei nicht nur die Approbation, sondern auch die fachliche Qualifikation als Arzt. Die Approbation sei notwendige Voraussetzung für die Ausübung des Arztberufs und spreche im Sinn einer widerlegbaren Vermutung auch dafür, dass der Betreffende über die medizinische Mindestqualifikation verfüge, fingiere diese aber nicht. Fehle es an dieser, verletze dies den Arztvorbehalt und damit das bei jeder Behandlung zu beachtende Qualitätsgebot, so das BSG.
Güte der Leistung ohne Belang
Unerheblich ist dabei laut BSG, ob die von P erbrachten Leistungen für sich genommen medizinisch mangelfrei waren und ob am Behandlungsgeschehen noch andere Personen mitgewirkt haben. Denn bei der Krankenhausbehandlung handele es sich um eine komplexe Gesamtleistung, die mit Fallpauschalen vergütet werde.
Ausnahme vom Vergütungsausschluss
Laut BSG gilt eine Ausnahme von dem Vergütungsausschluss lediglich für eigenständige und abgrenzbare Behandlungsabschnitte, an denen der Nichtarzt nicht mitgewirkt habe. Der Ausschluss des Vergütungsanspruchs diene allein der Einhaltung des Qualitätsgebots und solle keine darüber hinausgehende Sanktion des Leistungserbringers bewirken. Er erstrecke sich daher nicht auf Teile der Behandlung, die vom Rechtsverstoß nicht erfasst sein können. Ob im konkreten Fall eigenständige und abgrenzbare Behandlungen durchgeführt wurden, an denen P nicht mitgewirkt hat, müsse nun das Landessozialgericht feststellen, an das das BSG die Rechtssache zurückverwiesen hat.
