Geburtshelferin verlangt Sicherstellungszuschlag in voller Höhe
Eine Hebamme – sowohl als Freiberuflerin als auch als Beleghebamme tätig – verklagte den Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkassen, weitere 1.171 Euro als Haftpflichtkosten-Sicherstellungszuschlag nach § 134a SGB V für das zweite Halbjahr 2015 zu zahlen. Der Zuschuss war 2015 eingeführt worden, um Hebammen, die mit niedrigen Geburtenzahlen und hohen Haftpflichtprämien zu kämpfen hatten, wirtschaftlich zu entlasten. Dies sollte eine flächendeckende Geburtshilfe sicherstellen. Die Frau war in einer Gruppen-Haftpflichtversicherung des Deutschen Hebammenverbandes e.V. (DHV) gegen Haftungsrisiken pflichtversichert. Von ihrer im Juli 2015 gezahlten Versicherungsprämie von 3.137 Euro für das zweite Halbjahr 2015 übernahm das Belegkrankenhaus einen Anteil von 1.338 Euro. Der GKV-Spitzenverband gewährte einen Sicherstellungszuschlag in Höhe von 1.031 Euro und lehnte einen weitergehenden Anspruch unter Berücksichtigung der Leistungen Dritter für die Versicherungsprämie per Verwaltungsakt ab. Der Bescheid sei aufgrund einer Klage gegen einen Beschluss der Schiedsstelle nach § 134a Absatz 4 SGB V vorläufig. Die Klage des DHV gegen den Schiedsspruch ruhe zurzeit.
LSG: Krankenkassenverband hat keine Verwaltungsaktbefugnis
Sowohl das SG Lübeck als auch das LSG Schleswig-Holstein sprachen der Hebamme einen Sicherstellungszuschlag in Höhe von zusätzlichen 1.171 Euro zu. Der Verband sei nach dem Wortlaut der Anlage 1.4 zum Vertrag nach § 134a SGB V nicht berechtigt gewesen, die Abzüge für den Zuschuss zur Haftpflichtprämie als Beleghebamme vorzunehmen. Dies ergebe sich weder aus dem klaren Wortlaut noch aus einer Auslegung der Regelungen. Der Spitzenverband könne sich zudem für seine Bescheide nicht auf eine Verwaltungsaktbefugnis berufen. Die Revisionsinstanz bestätigte diese Entscheidung.
Keine Befugnis zur Verrechnung
Dem BSG zufolge haben die Vorinstanzen zutreffend entschieden, dass über die Auszahlung des Sicherstellungszuschlags für Hebammen nach § 134a Abs. 1b Satz 1 SGB V weder durch Verwaltungsakt zu entscheiden ist noch, dass Zahlungen Dritter auf ihn anzurechnen sind. Die Regelung sehe vor, dass die Auszahlung der Hebammenhilfe ohne vorherige Festsetzung durch Verwaltungsakt erfolge. Eine Befugnis des Krankenkassenbundes, den Auszahlungsbetrag durch Verwaltungsakt festzusetzen, sei weder den maßgeblichen Regelungen selbst noch dem Regelungszusammenhang hinreichend deutlich zu entnehmen. Das Leistungserbringungsrecht zwischen den gesetzlich krankenversicherten Hebammen und den Krankenkassen sei durch ein Gleichordnungsverhältnis geprägt. Auch für eine ergänzende Vertragsauslegung sei kein Raum, so die Kasseler Richter. Vertragliche Vergütungsregelungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern seien eng am Wortlaut auszulegen und gäben keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen.
