Klägerin begehrt Adipositas-OP
Die Klägerin, die an Adipositas (Grad III) leidet, beantragte Mitte Dezember 2014 bei ihrer Krankenkasse befundgestützt eine bariatrische Operation. Die Beklagte forderte von der Klägerin telefonisch Unterlagen an, beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit der Begutachtung und setzte die Klägerin hierüber in Kenntnis. Der Medizinische Dienst sah die nichtoperativen Therapiemöglichkeiten noch nicht ausgeschöpft. Daraufhin lehnte die Krankenkasse es im Februar 2015 ab, die Operation zu bewilligen.
LSG: Verspätete Leistungsablehnung begründet keinen Naturalleistungsanspruch auf OP
Das SG verurteilte die Krankenkasse, der Klägerin eine bariatrische Operation als Sachleistung aufgrund einer fingierten Genehmigung zu gewähren. Auf die Berufung der Krankenkasse wies das LSG die Klage ab. Eine Verfristung der Leistungsablehnung begründe allenfalls einen Erstattungs-, nicht aber einen Naturalleistungsanspruch auf eine fiktiv genehmigte Leistung. Auch erfülle die Klägerin nicht die medizinischen Voraussetzungen des Anspruchs auf Versorgung mit einer bariatrischen Operation. Dagegen legte die Klägerin Revision ein. Sie rügte eine Verletzung der §§ 13 Abs. 3a, 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 in Verbindung mit § 39 SGB V und des Amtsermittlungsgrundsatzes.
BSG: Anspruch auf OP als Naturalleistung kraft fingierter Genehmigung
Die Revision hatte Erfolg. Das BSG hat das erstinstanzliche Urteil wiederhergestellt. Die Klägerin habe kraft Genehmigungsfiktion Anspruch auf Versorgung mit einer bariatrischen Operation. Rechtsfolge der Genehmigungsfiktion sei ein Verwaltungsakt, der eigenständig einen dem Antrag entsprechenden Naturalleistungsanspruch begründe. Er könne mit der Leistungsklage durchgesetzt und nach den Regelungen über vertretbare Handlungen vollstreckt werden.
Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion erfüllt
Laut BSG hat die Klägerin die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion erfüllt. Insbesondere habe sie einen fiktionsfähigen Antrag gestellt. Dafür genüge es, dass das Behandlungsziel - hier die bariatrische Operation - klar ist. Da die beklagte Krankenkasse über den Antrag nicht binnen drei Wochen entschieden habe, ohne dafür Gründe mitzuteilen, gelte die Leistung als genehmigt. Die telefonische Anforderung von Unterlagen bei der Klägerin habe weder die gesetzlich geforderte Schriftform erfüllt noch sei eine taggenaue Fristverlängerung erfolgt. Die Beklagte habe die Genehmigung nicht zurückgenommen, indem sie den Antrag verspätet ablehnte. Dies wäre zudem nur beim Fehlen von Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion möglich.
