BGH: Zulässige Konkretisierung einer Patientenverfügung durch Bezugnahme auf Krankheiten oder Behandlungssituationen

BGB §§ 1901a, 1904 I 1, IV

1. Eine Patientenverfügung entfaltet nur dann unmittelbare Bindungswirkung, wenn sie neben den Erklärungen zu den ärztlichen Maßnahmen, in die der Ersteller einwilligt oder die er untersagt, auch erkennen lässt, dass sie in der konkreten Behandlungssituation Geltung beanspruchen soll.

2. Die schriftliche Äußerung, dass "lebensverlängernde Maßnahmen unterbleiben" sollen, enthält für sich genommen nicht die für eine bindende Patientenverfügung notwendige konkrete Behandlungsentscheidung des Betroffenen.

3. Die erforderliche Konkretisierung kann sich im Einzelfall auch bei nicht hinreichend konkret benannten ärztlichen Maßnahmen durch die Bezugnahme auf ausreichend spezifizierte Krankheiten oder Behandlungssituationen ergeben. Der Wille des Errichters der Patientenverfügung ist dann durch Auslegung der in der Verfügung enthaltenen Erklärungen zu ermitteln (im Anschluss an den Senatsbeschluss, FD-ErbR 2016, 380731 m. Anm. Litzenburger).

BGH, Beschluss vom 08.02.2017 - XII ZB 604/15, BeckRS 2017, 104649

Anmerkung von 
JR Dr. Wolfgang Litzenburger, Notar in Mainz
 
Aus beck-fachdienst Erbrecht 04/2017 vom 25.4.2017

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Sachverhalt

Die im Jahr 1940 geborene Betroffene erlitt im Mai 2008 einen Schlaganfall und befindet sich seit einem hypoxisch bedingten Herz-Kreislaufstillstand im Juni 2008 in einem wachkomatösen Zustand (ICD-10: F03). Sie wird seitdem über eine Magensonde (PEG) künstlich ernährt und mit Flüssigkeit versorgt.

Bereits im Jahr 1998 hatte die Betroffene eine schriftliche "Patientenverfügung" folgenden Inhalts unterzeichnet:

"Für den Fall, daß ich (...) aufgrund von Bewußtlosigkeit oder Bewußtseinstrübung (...) nicht mehr in der Lage bin, meinen Willen zu äußern, verfüge ich:

Solange eine realistische Aussicht auf Erhaltung eines erträglichen Lebens besteht, erwarte ich ärztlichen und pflegerischen Beistand unter Ausschöpfung der angemessenen Möglichkeiten. Dagegen wünsche ich, daß lebensverlängernde Maßnahmen unterbleiben, wenn medizinisch eindeutig festgestellt ist,

-       daß ich mich unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozeß befinde,

-       bei dem jede lebenserhaltende Therapie das Sterben

-       oder Leiden ohne Aussicht auf Besserung verlängern würde,

-       oder

-       daß keine Aussicht auf Wiedererlangung des Bewußtseins besteht,

-       oder

-       daß aufgrund von Krankheit oder Unfall ein schwerer Dauerschaden

-       des Gehirns zurückbleibt, oder

-       daß es zu einem nicht behandelbaren, dauernden Ausfall lebenswichtiger

Funktionen meines Körpers kommt.

Behandlung und Pflege sollen in diesen Fällen auf die Linderung von Schmerzen, Unruhe und Angst gerichtet sein, selbst wenn durch die notwendige Schmerzbehandlung eine Lebensverkürzung nicht auszuschließen ist. Ich möchte in Würde und Frieden sterben können, nach Möglichkeit in meiner vertrauten Umgebung.

Aktive Sterbehilfe lehne ich ab.

Ich bitte um menschliche und seelsorgerische Begleitung."

In derselben Urkunde erteilte sie für den Fall, dass sie außerstande sein sollte, ihren Willen zu bilden oder zu äußern, dem Beteiligten zu 1 (im Folgenden: Sohn) als ihrer Vertrauensperson die Vollmacht,

"an meiner Stelle mit der behandelnden Ärztin (...) alle erforderlichen Entscheidungen abzusprechen. Die Vertrauensperson soll meinen Willen im Sinne dieser Patientenverfügung einbringen und in meinem Namen Einwendungen vortragen, die die Ärztin (...) berücksichtigen soll."

Zu nicht genauer festgestellten Zeitpunkten von 1998 bis zu ihrem Schlaganfall äußerte die Betroffene mehrfach gegenüber verschiedenen Familienangehörigen und Bekannten angesichts zweier Wachkoma-Patienten aus ihrem persönlichen Umfeld, sie wolle nicht künstlich ernährt werden, sie wolle nicht so am Leben erhalten werden, sie wolle nicht so daliegen, lieber sterbe sie. Sie habe durch eine Patientenverfügung vorgesorgt, das könne ihr nicht passieren.

Im Juni 2008 erhielt die Betroffene einmalig nach dem Schlaganfall die Möglichkeit, trotz Trachealkanüle zu sprechen. Bei dieser Gelegenheit sagte sie ihrer Therapeutin: "Ich möchte sterben."

Unter Vorlage der Patientenverfügung von 1998 regte der Sohn der Betroffenen im Jahr 2012 an, ihr einen Betreuer zu bestellen, und erklärte sich zur Übernahme der Betreuung bereit. Gleichzeitig bat er darum, den Beteiligten zu 2 (im Folgenden: Ehemann) zum Ersatzbetreuer zu bestellen. Das Amtsgericht bestellte daraufhin den Sohn und den Ehemann zu jeweils alleinvertretungsberechtigten

Betreuern der Betroffenen.

Der Sohn der Betroffenen ist, im Einvernehmen mit dem bis dahin behandelnden Arzt, seit 2014 der Meinung, die künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr solle eingestellt werden, da dies dem in der Patientenverfügung niedergelegten Willen der Betroffenen entspreche. Ihr Ehemann lehnt dies ab.

Den Antrag der Betroffenen, vertreten durch ihren Sohn, auf Genehmigung der Therapiezieländerung dahingehend, dass künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr eingestellt werden sollten, hat das Amtsgericht abgelehnt. Die dagegen gerichtete Beschwerde der Betroffenen hat das Landgericht zurückgewiesen.

Mit der zugelassenen Rechtsbeschwerde wenden sich die Betroffene und der Beteiligte zu 1 gegen diese Entscheidungen.

Rechtliche Wertung

Die angegriffene Entscheidung kann nach Ansicht des Senats bereits deshalb keinen Bestand haben, weil das Beschwerdegericht sich nicht ausreichend mit der Frage befasst hat, ob im vorliegenden Fall eine betreuungsgerichtliche Genehmigung gemäß § 1904 Abs. 2, Abs. 3 BGB deshalb entbehrlich ist, weil die Betroffene in ihrer Patientenverfügung bereits selbst wirksam in den vom Sohn der Betroffenen erstrebten Abbruch der künstlichen Ernährung und Flüssigkeitsversorgung eingewilligt hat (§ 1901a Abs. 1 BGB). Dann obliegt dem Betreuer nur noch, dem in der Patientenverfügung niedergelegten Willen des Betroffenen Ausdruck und Geltung zu verschaffen (Senatsbeschluss, BeckRS 2016, 14029, Rn. 13 f.). Anderenfalls hat der Betreuer gemäß § 1901a Abs. 2 BGB die Behandlungswünsche oder den mutmaßlichen Willen des Betroffenen festzustellen und auf dieser Grundlage selbst zu entscheiden. Entschließt sich der Betreuer zur Einwilligung in den Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen, bedarf er hierzu der Genehmigung durch des Betreuungsgerichts (Senatsbeschluss, BeckRS 2016, 14029, Rn. 15).

Damit kommt der Senat zur Kernfrage dieser Entscheidung: Kann der Patientenverfügung eine konkrete Entscheidung der Betroffenen über die Einwilligung oder Nichteinwilligung in bestimmte, noch nicht unmittelbar bevorstehende ärztliche Maßnahmen entnommen werden?

Eine Patientenverfügung ist nach Ansicht des Senats nur dann ausreichend bestimmt, wenn sich feststellen lässt, in welcher Behandlungssituation welche ärztliche Maßnahmen durchgeführt werden bzw. unterbleiben sollen (vgl. BeckOKBGB/Müller, Stand 01.11.2016, § 1901a, Rn. 9). Darüber hinaus ermöglichten Beschreibungen der Behandlungssituationen in der Patientenverfügung dem Betreuer, seiner in § 1901a Abs. 1 Satz 1 BGB enthaltenen Prüfungspflicht nachzukommen, ob die in der Patientenverfügung enthaltenen Festlegungen zu den Behandlungsmaßnahmen auf die aktuelle Lebens- und Handlungssituation des Erstellers der Patientenverfügung zutreffen.

Diesen Anforderungen genüge – so der Senat weiter - eine Patientenverfügung nur, wenn sie sowohl konkret die Behandlungssituationen, in der die Verfügung gelten solle, beschreibe, als auch diejenigen ärztlichen Maßnahmen genau bezeichne, in die der Ersteller einwillige oder die er untersage. Namentlich nennt der Senat Angaben zur Schmerz- und Symptombehandlung, zur künstlichen Ernährung und Flüssigkeitszufuhr, zur Wiederbelebung, zur künstlichen

Beatmung, zur Antibiotikagabe oder zur Dialyse. Die Anforderungen an die Bestimmtheit einer Patientenverfügung dürfen nach Auffassung des Senats dabei nicht überspannt werden. Vorausgesetzt werden könne nur, dass der Betroffene umschreibend festlege, was er in einer bestimmten Lebens- und Behandlungssituation wolle und was nicht (Senatsbeschluss, BeckRS 2016, 14029, Rn. 29). Diese Beschreibung müsse nicht das gleiche Maß an Präzision haben wie die Einwilligung eines Kranken in die Vornahme einer ihm angebotenen Behandlungsmaßnahme (Senatsbeschlüsse, BeckRS 2014, 19049, Rn. 29 und BeckRS 2016, 14029, Rn. 46).

Andererseits genügten allgemeine Anweisungen, wie die Wünsche nach einem würdevollen Sterben oder dem Unterlassen lebenserhaltender Maßnahmen nicht (Senatsbeschluss, BeckRS 2014, 19049, Rn. 29 mwN).

Die erforderliche Konkretisierung könne sich im Einzelfall auch durch die Bezugnahme auf ausreichend spezifizierte Krankheiten oder Behandlungssituationen ergeben (vgl. Müller, a.a.O., Rn. 9).

Der Senat widerspricht in diesem Zusammenhang der Auffassung des Landgerichts, die Betroffene habe sich in der Verfügung selbst für eine Fortsetzung der künstlichen Ernährung ausgesprochen, weil sie formuliert habe, dass sie aktive Sterbehilfe ablehne. Die von der Betroffenen verfasste Urkunde sei in dieser Hinsicht allenfalls widersprüchlich, aber keinesfalls eindeutig. Das Beschwerdegericht habe in diesem Zusammenhang weitere für die Auslegung wesentliche Gesichtspunkte nicht ausreichend berücksichtigt. Der Senat verweist darauf, dass die Betroffene nicht nur pauschal bestimmt habe, lebensverlängernde Maßnahmen sollten in den von ihr beschriebenen Behandlungssituationen unterbleiben, sondern auch gewünscht hat, dass durch Behandlung und Pflege auf die Linderung von Schmerzen, Unruhe und Angst gerichtet sein sollten, selbst wenn dadurch eine Lebensverkürzung nicht auszuschließen sei.

Ferner kritisiert der Senat, dass das Beschwerdegericht bei der Auslegung die in der Patientenverfügung bezeichneten Behandlungssituationen nicht ausreichend berücksichtigt habe. Schließlich habe die Betroffene ihre Regelungen zu ärztlichen Maßnahmen an die medizinisch eindeutige Feststellung geknüpft, dass bei ihr keine Aussicht auf Wiedererlangung des Bewusstseins bestehe. Damit – so der Senat - habe die Betroffene in ihrer Patientenverfügung konkret eine Behandlungssituation bestimmt, in der sie keine weiteren lebensverlängernden Maßnahmen wünsche. Im Zusammenhang mit der Bestimmung der Betroffenen, dass die Behandlung und Pflege in diesem Fall auf die Linderung von Schmerzen, Unruhe und Angst gerichtet sein solle, könne die Patientenverfügung dahingehend auszulegen sein, dass die Betroffene in dieser besonderen gesundheitlichen Situation in den Abbruch der künstlichen Ernährung eingewilligt habe. Ob der derzeitige Gesundheitszustand der Betroffenen im Wachkoma auf diese konkret bezeichnete Behandlungssituation zutreffe, habe das Beschwerdegericht bislang allerdings nicht festgestellt.

Praxishinweis

Die Entscheidung des BGH vom 6.7.2016 hat zu einer erheblichen Unruhe nicht nur unter den juristischen Fachleuten sondern in der gesamten Gesellschaft geführt. Die dieser Entscheidung zugrundeliegende Patientenverfügung stammte aus dem Jahre 2002 und entsprach nicht mehr dem Stand der Kautelarpraxis im Zeitpunkt der Entscheidung. Die Bedeutung dieser Entscheidung wurde deshalb erheblich überschätzt (vgl. Renner, DNotZ 2017, 199, 211 und 214). Die Patientenverfügung, über die der Senat nunmehr zu entscheiden hatte, ist da schon von erheblich größerer Praxisrelevanz. Nahezu alle gebräuchlichen Muster für Patientenverfügungen verwenden identische oder sehr ähnliche Formulierungen.

Vor diesem Hintergrund ist es zu begrüßen, dass der Senat die Gelegenheit zur Klarstellung seiner früheren Entscheidung, die doch sehr viele Irritationen ausgelöst hatte, genutzt hat. Sowohl mit dieser Entscheidung als auch mit der aus dem Jahr 2016 führt der Senat die Rechtsprechung zur Bestimmbarkeit einer Patientenverfügung konsequent fort.

Die Patientenverfügung muss wie jede andere Willenserklärung hinreichend bestimmbar den Patientenwillen zum Ausdruck bringen und ist erforderlichenfalls nach den allgemein anerkannten Grundsätzen auszulegen. Die Bestimmbarkeit erfordert hinreichend konkrete Angaben sowohl zu den Behandlungssituationen, in denen die Patientenverfügungen gelten sollen, als auch zu den ärztlichen Maßnahmen, in die der Ersteller einwilligen oder die er untersagen will. Selbstverständlich genügen so allgemein gehaltene Formulierungen wie „keine Intensivmedizin“, „keine Apparatemedizin“, „kein Anschluss an Schläuche“ oder „keine unnatürliche Lebensverlängerung“ diesen Anforderungen für sich allein nicht. Vielmehr bedarf es weiterer Hinweise darauf, was der Betroffene wirklich gewollt hat.

Bei der Formulierung von Patientenverfügungen sollte deshalb deutlich zwischen der Beschreibung der Behandlungssituation einerseits und der Bestimmung der ge- bzw. unerwünschten ärztlichen Maßnahmen in den zuvor beschriebenen Situationen andererseits unterschieden werden:

1. Behandlungssituation

Eine hinreichend bestimmte Formulierung könnte so aussehen:

„An mir sollen keine lebensverlängernden Maßnahmen oder Wiederbelebungsversuche vorgenommen werden, wenn:

-       ich mich im unmittelbaren Sterbeprozess befinde, bei dem jede lebenserhaltende Maßnahme das Sterben oder Leiden ohne Aussicht auf erfolgreiche Behandlung verlängern würde, oder

-       in Folge einer Gehirnschädigung meine Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, nach Einschätzung zweier erfahrener Ärzte aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich erloschen ist, selbst wenn der Tod noch nicht absehbar ist; dies gilt für direkte Gehirnschädigung z.B. durch Unfall, Schlaganfall, Entzündung oder fortgeschrittenen Hirnabbauprozess ebenso wie für indirekte Gehirnschädigung z.B. nach Wiederbelebung, Schock oder Lungenversagen.“

2. Behandlungswünsche

Eine hinreichend bestimmte Formulierung könnte so aussehen:

„In den von mir beschriebenen Situationen wünsche ich sterben zu dürfen, und verlange das Unterlassen aller außerordentlichen Maßnahmen zur Lebensverlängerung, insbesondere:

-       keine künstliche Ernährung über eine Magensonde, durch den Mund, die Nase, die Bauchdecke oder über die Vene,

-       keine künstliche Beatmung oder Sauerstoffzufuhr, ausgenommen zur Linderung von Luftnot,

-       keine Dialyse und

-       keine Bluttransfusion, ausgenommen zur Linderung meiner Beschwerden.

Sind solche Maßnahmen bereits eingeleitet worden, so verlange ich in den von mir beschriebenen Situationen den sofortigen Abbruch.

Ich verlange dagegen lindernde pflegerische Maßnahmen, insbesondere Mundpflege zur Vermeidung des Durstgefühls sowie lindernde ärztliche Maßnahmen, insbesondere Medikamente zur wirksamen Bekämpfung von Schmerzen, Luftnot, Angst, Unruhe, Erbrechen und anderen Krankheitserscheinungen. Die Möglichkeit einer Medikamentenabhängigkeit oder einer Verkürzung meiner Lebenszeit durch schmerz- oder symptomlindernde Maßnahmen nehme ich in Kauf.

Ich möchte in Würde und Frieden sterben können, nach Möglichkeit in Nähe und Kontakt mit meinen Angehörigen und nahe stehenden Personen sowie in meiner vertrauten Umgebung.“

Im entschiedenen Fall hatte die Betroffene zwar die Behandlungssituation (Ziffer 1) bestimmt genug beschrieben, nicht jedoch ihre Behandlungswünsche in diesen Fällen (Ziffer 2), sieht man von dem Wunsch ab, Schmerz, Unruhe und Angst durch entsprechende Maßnahmen zu vermeiden. Das reicht dem Senat aber schon aus, um zu dem Ergebnis zu gelangen, dass die Betroffene in ihrer jetzigen Situation damit den Abbruch der künstlichen Ernährung selbst angeordnet haben könnte. Entsprechende Feststellungen hierzu trägt er deshalb dem Beschwerdegericht für die erneute Entscheidung in dieser Angelegenheit auf. Der Senat macht damit unmissverständlich klar, dass es nicht notwendig ist, die Behandlungswünsche medizinisch korrekt zu umschreiben. Er verweist ausdrücklich darauf, dass bei einer prospektiven Patientenverfügung nicht der gleiche Maßstab angelegt werden darf wie bei einer Einwilligung in eine unmittelbar bevorstehende ärztliche Maßnahme.

Für den Kautelarjuristen schafft diese höchstrichterliche Entscheidung Klarheit in der Frage, welchen Inhalt eine Patientenverfügung haben muss, wenn sie wirksam werden soll. Die allermeisten Muster, die heute im Gebrauch sind, werden durch diesen Beschluss gedeckt.

Redaktion beck-aktuell, 27. Apr 2017.