Die Beteiligten stritten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung einer hochgradigen Aortenklappenstenose. Für die Behandlung der Versicherten stellte das klagende Krankenhaus der beklagten Krankenkasse 17.777,40 EUR nach der DRG F03E in Rechnung. Als Hauptdiagnose verschlüsselte es dabei den ICD-Kode Q23.0 (angeborene Aortenklappenstenose). Die Beklagte beglich die Rechnung und beauftragte den MDK mit der Überprüfung der DRG und der Hauptdiagnose. Dieser bejahte I35.0 (Aortenklappenstenose) als Hauptdiagnose, die die geringer bewertete DRG F03F ansteuert. Die Beklagte verrechnete den sich daraus ergebenden Differenzbetrag von 2617,54 EUR mit einer anderen, unstreitigen Forderung der Klägerin.

Das SG hat die KK zur Zahlung des Differenzbetrages nebst Zinsen verurteilt, das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Die Klägerin habe den Behandlungsfall zu Recht nach DRG F03E abgerechnet. Als Hauptdiagnose sei Q23.1 zu verschlüsseln gewesen (ua Verweis auf BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 65/19 B, B 1 KR 67/19 B und B 1 KR 69/19 B). Die Entscheidung des Schlichtungsausschusses nach § 19 KHG vom 25.11.2020 zu der Kodierempfehlung (KDE) 585 sei auf den streitigen Behandlungsfall weder zeitlich noch inhaltlich anwendbar. Sie widerspreche zudem den vorhandenen abstrakten Kodierregeln.

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte eine Verletzung von § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V, §§ 7 und 9 KHEntgG, § 17b KHG iVm der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2015 und den zugehörigen Abrechnungsregelungen, § 19 Abs. 2, 4, 5 und 6 KHG und § 17c Abs. 2 KHG iVm § 7 Abs. 5 der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung - PrüfvV 2014). Die Klägerin sei mit der erst im Klageverfahren vorgenommenen Änderung der Hauptdiagnose von Q23.0 in Q23.1 präkludiert. Als Hauptdiagnose sei I35.0 zu kodieren. Aufnahmeanlass sei nicht eine Aortenklappeninsuffizienz gewesen, sondern eine Aortenklappenstenose. Dass Q23.1 hierauf keine Anwendung finde, verdeutliche auch der systematische Zusammenhang mit dem Kode Q23.0 (angeborene Aortenklappenstenose), der die bikuspidale Aortenklappe nicht als Inklusivum aufführe. Die Anwendung des Kodes I35.0 ergäbe sich zudem aus der Entscheidung des Schlichtungsausschlusses nach § 19 KHG vom 25.11.2020 zu der KDE 585.

Das BSG wies die Revision als unbegründet zurück.

Die Hauptdiagnose werde nach der DKR D002f definiert als die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist (vgl dazu auch BSG vom 21.4.2015 - B 1 KR 9/15 R - BSGE 118, 225 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 45, RdNr. 16 ff).

Dies sei hier wegen der bei der Versicherten vorliegenden bikuspidalen Aortenklappe die mit Q23.1 beschriebene angeborene Aortenklappeninsuffizienz gewesen. Dieser Kode schließe den von der KK befürworteten Kode I35.0 (Aortenklappenstenose) aus. Der Wortlaut des Kodes Q23.1 nenne die allein durch ihre äußere Gestalt definierte bikuspidale Aortenklappe ausdrücklich und ohne weitere Voraussetzungen als Unterfall der angeborenen Aortenklappeninsuffizienz. Eine wie auch immer zu bestimmende zeitliche Obergrenze bis zum Auftreten behandlungsbedürftiger funktioneller Störungen sehe der Kode Q23.1 als weitere Kodiervoraussetzung nicht vor. Auch differenziere der Wortlaut nicht danach, ob die durch die bikuspidale Aortenklappe ausgelöste funktionelle Störung in einer unzureichenden Schließfähigkeit der Aortenklappe besteht oder in einer degenerativen Aortenklappenstenose. Bei einer angeborenen bikuspidalen Aortenklappe, die eine funktionelle Störung verursacht, sei danach stets der Kode Q23.1 einschlägig, unabhängig davon, welcher Art die Störung ist und wann sie auftritt. Dementsprechend verweise auch das Alphabetische Verzeichnis zum ICD-10-GM (Version 2015) unter „Aortenklappe - bikuspidal“ ohne weitere Zusätze allein auf den Kode Q23.1. Diese Wortlautauslegung werde durch die Systematik der Kategorie Q23.- bestätigt. Die Überschrift dieser Kategorie laute „Angeborene Fehlbildungen der Aorten- und der Mitralklappe“. Die bikuspidale Aortenklappe stelle eine solche angeborene Fehlbildung dar, ohne dass es darauf ankomme, in welcher Form sie in ihrer Funktionsfähigkeit eingeschränkt ist und ob diese Einschränkung bereits bei der Geburt vorlag und/oder behandlungsbedürftig war. Soweit innerhalb der Kategorie Q23.- zwischen der angeborenen Aortenklappenstenose (Q23.0) und der angeborenen Aortenklappeninsuffizienz (Q23.1) differenziert werde, beziehe sich diese Differenzierung - entsprechend der Kategorieüberschrift - allein auf die Art der Fehlbildung, nicht auf die dadurch ausgelöste Funktionsstörung (vgl dazu bereits BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 65/19 B, B 1 KR 67/19 B und B 1 KR 69/19 B, jeweils juris RdNr. 10 ff).

Aus der Entscheidung des Schlichtungsausschusses vom 25.11.2020 zu der KDE 585 ergebe sich nichts anderes, denn diese Entscheidung sei auf den vorliegenden Abrechnungsfall aus dem Jahr 2015 zeitlich nicht anwendbar.

Die Durchsetzbarkeit des streitigen Vergütungsanspruchs nach Maßgabe der DRG F03E scheitere auch nicht daran, dass das Krankenhaus gemäß § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 gehindert ist, die zur Abrechnung dieser DRG führende (zutreffende) Hauptdiagnose Q23.1 nachzukodieren. Die PrüfvV 2014 finde keine Anwendung, denn Gegenstand des Prüfauftrages sei die Überprüfung der DRG und der kodierten Hauptdiagnose gewesen, mithin die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung des Krankenhauses.

Der 1. Senat hat in erfreulich klarer Entscheidung eine den Grundsätzen seiner Rechtsprechung entsprechende Anwendung/Auslegung der streitigen ICD-Kodes vorgenommen.