Rüffel aus Karlsruhe: Heimbewohnerin wehrt sich erfolgreich gegen hohe Kassenzuzahlungen

Die Frau wohnt in einem Pflegeheim. Von ihrer Altersrente geht das meiste für den Eigenanteil an den Heimkosten drauf. Den Rest der Heimkosten übernimmt ihr Sozialhilfeträger. Bei ihrer Krankenkasse beantragte die Rentnerin eine Begrenzung ihrer Zuzahlungen, die gesetzlich Versicherte für manche Leistungen erbringen müssen und die in der Regel auf eine Belastung von 2% des jährlichen Bruttoeinkommens begrenzt sind. Für Bezieher bestimmter Sozialleistungen wird die Belastungsgrenze gemäß § 62 Abs. 2 Satz 5 SGB V nach der Regelbedarfsstufe 1 des SGB XII bestimmt, sodass ihnen geringere Zuzahlungen zugemutet werden.

Die Krankenkasse und das Sozialgericht hielten diese Ausnahmevorschrift nicht für anwendbar und setzten stattdessen eine anhand der Renteneinkünfte ermittelte Belastungsgrenze von knapp 132 Euro fest. Das SG argumentierte, dass die Versicherte zwar Hilfe zur Pflege nach § 61 SGB XII beziehe, es sich dabei aber nicht um eine Kostenübernahme im Sinn der Ausnahmevorschrift des § 62 Abs. 2 Satz 5 Nr. 2 SGB V handele. Diese fordere eine Kostenübernahme für Unterkunft und Verpflegung nach den Regeln der Hilfe zum Lebensunterhalt gemäß §§ 27 ff. SGB XII, die unstreitig nicht vorliegt. Die Frau gab nicht auf und zog vor das Bundesverfassungsgericht - mit Erfolg.

Auslegung des SG mit Wortlaut und Systematik nicht vereinbar

Laut BVerfG verletzt der Gerichtsbescheid des SG das Willkürverbot nach Art. 3 Abs. 1 GG (Beschluss vom 22.09.2023 - 1 BvR 422/23). Die Annahme, eine Kostenübernahme für die Unterbringung in einem Heim im Sinn des § 62 Abs. 2 Satz 5 Nr. 2 SGB V setze die Kostenübernahme für Unterkunft und Verpflegung nach §§ 27 ff. SGB XII voraus, entbehre "jeder nachvollziehbaren Grundlage". Eine derartige Auslegung der Vorschrift sei weder mit ihrem eindeutigem Wortlaut noch mit ihrer Systematik vereinbar. Die Regelung verlange lediglich die Kostentragung der Unterbringung des Versicherten in einem Heim oder einer anderen Einrichtung durch den Sozialhilfeträger und gerade keine Leistungen für Unterkunft und Verpflegung nach §§ 27 ff. SGB XII.

§ 62 Abs. 2 Satz 5 Nr. 2 SGB V nur dann anzuwenden, wenn die im Heim untergebrachten Versicherten auch Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem SGB XII bezögen, hätte zur Folge, dass der Regelung keine eigenständige Bedeutung zukommen würde. Denn ein Versicherter, der Hilfen zum Lebensunterhalt nach §§ 27 ff. SGB XII erhält, werde bereits von § 62 Abs. 2 Satz 5 Nr. 1 SGB V erfasst. Nach der Gesetzessystematik stelle sich § 62 Abs. 2 Satz 5 Nr. 2 SGB V vielmehr als Sonderregelung gerade für Versicherte dar, die nicht von Nr. 1 der Regelung erfasst werden, weil sie keine Leistungen nach dem 3. und 4. Kapitel des SGB XII beziehen, gleichwohl jedoch wegen der Heimunterbringung bedürftig sind und deshalb Anspruch auf Leistungen des Sozialhilfeträgers wie Hilfe zur Pflege haben.

Die vom SG vorgenommene – nicht weiter begründete – Einengung der Tatbestandsvoraussetzungen widerspreche auch offensichtlich der gesetzgeberischen Konzeption, neben der Personengruppe der Bezieher von Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem SGB XII einen eigenständigen Ausnahmetatbestand für die gleichfalls einkommensschwache Personengruppe der Bewohner insbesondere von Alten- und Pflegeheimen zu schaffen (Urt. v. 22.09.2023 - 1 BvR 422/23).

Haupt, Zumutbare Belastung – (kein) Ende der Diskussion?, DStR 2016, 902

Richter/Zimmermann, Krankenkassen-Zusatzbeiträge – Auswirkungen bei Sozialleistungsbezug und Lohnpfändung, ZVI 2010, 206