LSG Nordrhein-Westfalen

Zolgensma® keine Leistung der Krankenkasse


Eine Versorgung mit dem in der EU nicht zugelassenen Medikament Zolgensma® zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung scheidet aus, soweit andere Behandlungsmöglichkeiten noch nicht ausgeschöpft sind.

 

Zum Sachverhalt

Die bei der Antragsgegnerin über die Familienversicherung versicherte, sieben Monate alte Antragstellerin leidet an einer autosomalrezessiven proximalen spinalen Muskelatrophie (SMA) Typ 1. Sie wird aktuell mit dem in der EU zugelassenen Medikament Spinraza® behandelt (Therapiekosten pro Jahr circa ½ Million Euro). Die Prognose der Erkrankung ist in der Regel ungünstig, die meisten Patienten versterben innerhalb der ersten beiden Lebensjahre infolge von Ateminsuffizienz. Den Antrag auf Übernahme der Kosten einer Behandlung mit dem in der EU nicht zugelassenen Medikament Zolgensma® (rund 2 Millionen Euro für eine einmalige Injektion) lehnte die Antragsgegnerin ab. Dagegen wehrte sich die Antragstellerin auch im Beschwerdeverfahren vergeblich

Die Entscheidung des LSG Nordrhein-Westfalen

Die Ablehnung sei nicht zu beanstanden, so das LSG Nordrhein-Westfalen. Es bestehe im konkreten Fall derzeit weder ein Anspruch auf  Zolgensma® noch eine Eilbedürftigkeit für die Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes.

Unzweifelhaft leide die Antragstellerin unter einer schwerwiegenden lebensbedrohlichen Erkrankung. Die weiteren Voraussetzungen für die Versorgung mit einem nicht zugelassenen Arzneimittel seien jedoch derzeit nicht erfüllt. Denn es stehe eine zugelassene Behandlungsmethode zur Verfügung. Da die Aufdosierungsphase von Spinraza® noch nicht abgeschlossen bzw. der Erfolg erst 6 bis 12 Monate nach Beginn der Therapie beurteilt werden könne, hätten sich sowohl die Ärzte des behandelnden, als auch des im Rahmen einer Zweitmeinung konsultierten Universitätsklinikums dafür ausgesprochen, den Behandlungsverlauf abzuwarten. 

Demgegenüber hätten sie die Behandlung mit Zolgensma® bisher nicht für notwendig erachtet. Denn aus ihren Aussagen lasse sich gerade nicht herleiten, dass damit die erhoffte Heilung oder der Stillstand der Erkrankung erreicht werden könne. Zudem gebe es keine ausreichende Sicherheit, dass die unzureichend bekannten Nebenwirkungen von Zolgensma® die gesundheitliche Situation der Antragstellerin nicht ihrerseits unter Umständen erheblich beeinträchtigen könnten.

LSG Nordrhein-Westfalen, Beschl. v. 27.2.2020 – L 5 KR 1/20 B ER


Pressemitteilung des LSG Nordrhein-Westfalen v. 13.3.2020