LSG Nordrhein-Westfalen

Krankenhaus muss Aufwandspauschalen erstatten


Das LSG Nordrhein-Westfalen hat entschieden, dass eine Krankenhausbetreiberin von der Krankenkasse gezahlte Aufwandspauschalen zurückzahlen muss und die insoweit anzuwendende höchstrichterliche Rechtsprechung auch für rückwirkend anwendbar erklärt.

 

Zum Sachverhalt

Die Beklagte hatte der Klägerin für 71 stationäre Behandlungsfälle jeweils eine Vergütungsrechnung übermittelt. Da die anschließende Prüfung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) in keinem dieser Fälle zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führte, zahlte die Klägerin der Beklagten nach § 275 I c S. 3 SGB V jeweils eine Aufwandspauschale iHv 300 Euro. Später forderte die Klägerin von der Beklagten die Aufwandspauschalen mit der Begründung zurück, die Zahlungen seien unter Berücksichtigung der Urteile des BSG (BeckRS 2014, 72884, BeckRS 2014, 73500) zu Unrecht erfolgt.

Die Rechtsprechung des LSG Nordrhein-Westfalen

Dieser Rechtsprechung hat sich das LSG Nordrhein-Westfalen – anders als noch das SG Aachen – nun angeschlossen und diese zudem für vor diesen Urteilen liegende Zeiträume für anwendbar erklärt.

Das BSG habe entschieden, dass § 275 I c SGB V auf sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfungen keine Anwendung finde. Um solche habe es sich hier gehandelt. Denn ausweislich der an den MDK gerichteten Prüffragen sei es nicht etwa um die Prüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung als solcher oder deren Dauer (sog. Auffälligkeitsprüfungen) gegangen, sondern ausschließlich um die Korrektheit der übermittelten Abrechnungsdaten, die für die Bestimmung der abzurechnenden Entgelte maßgebend seien (richtige Kodierung von Haupt- und Nebendiagnosen; Korrektheit von Prozeduren, Zusatzentgelten und Beatmungsstundenanzahl). 

Die vom BSG aufgestellten Grundsätze seien auch rückwirkend anzuwenden. Insbesondere habe in dem hier fraglichen Zusammenhang bis Juli 2014 keine gefestigte Rechtsprechung bestanden, aus der sich eine Vertrauensgrundlage für das Behaltendürfen bereits ausgezahlter Aufwandspauschalen ableiten ließe.

Das LSG Nordrhein-Westfalen hat die Revision zugelassen.

LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 13.12.2018 – L 5 KR 738/16 


Pressemitteilung des LSG Nordrhein-Westfalen v. 4.4.2019