EuGH

Kostenübernahme bei dringendem medizinischen Eingriff im EU-Ausland ohne Vorabgenehmigung der Krankenkasse


Die EU-Staa­ten dür­fen die Kos­ten­über­nah­me für einen drin­gen­den me­di­zi­ni­schen Ein­griff, dem sich ein Ver­si­cher­ter im EU-Aus­land ohne Vor­ab­ge­neh­mi­gung der Kran­ken­kas­se un­ter­zieht, nicht aus­schlie­ßen. Dies hat der Eu­ro­päi­sche Ge­richts­hof mit Ur­teil vom 23.09.2020 ent­schie­den. Eine sol­che Be­schrän­kung des frei­en Dienst­leis­tungs­ver­kehrs sei un­ver­hält­nis­mä­ßig und ver­sto­ße gegen die Richt­li­nie über grenz­über­schrei­ten­de Ge­sund­heits­ver­sor­gung.

Im EU-Ausland ohne Vorabgenehmigung operiertem Ungarn drohte kompletter Verlust der Sehkraft

Der ungarische Ausgangskläger erlitt 1987 erlitt eine Netzhautablösung im linken Auge und verlor dadurch die Sehkraft auf diesem Auge. 2015 wurde an seinem rechten Auge ein Glaukom diagnostiziert. Seine Behandlung in verschiedenen ungarischen Gesundheitseinrichtungen blieb ohne Wirkung. Sein Gesichtsfeld verringerte sich immer mehr, der Augeninnendruck nahm stetig zu. Am 29.09.2016 kontaktierte er einen in Arzt in Deutschland und erhielt bei ihm einen Untersuchungstermin für den 17.10.2016. Der Arzt wies ihn darauf hin, dass er seinen Aufenthalt bis zum 18.10.2016 verlängern müsse, da an diesem Tag gegebenenfalls ein augenärztlicher Eingriff erfolgen werde. In der Zwischenzeit wurde bei einer ärztlichen Untersuchung in Ungarn bei dem Ausgangskläger ein Augeninnendruck festgestellt, der deutlich über dem als normal geltenden Wert lag. Die am 17.10.2016 in Deutschland vorgenommene Untersuchung veranlasste den dortigen Arzt zu der Entscheidung, dass der augenärztliche Eingriff dringend vorzunehmen sei, um die Sehkraft zu erhalten. Der Ausgangskläger wurde am 18.10.2016 erfolgreich operiert.

Ausschluss der Kostenübernahme ohne Rücksicht auf Dringlichkeit des Eingriffs mit EU-Recht vereinbar?

Der Antrag auf Erstattung der mit der Gesundheitsversorgung in Deutschland verbundenen Kosten wurde abgelehnt. Die ungarischen Behörden begründeten dies damit, dass es sich um eine geplante Behandlung gehandelt habe, für die der Ausgangskläger keine Vorabgenehmigung erhalten habe, wie sie von den Unionsverordnungen zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit vorgeschrieben werde. Dagegen hat der Ausgangskläger Klage erhoben. Das ungarische Gericht rief den EuGH zur Auslegung der Verordnungen zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit, der Richtlinie über grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung und den Grundsatz des freien Dienstleistungsverkehrs an. Es wollte wissen, ob eine mitgliedsstaatliche Regelung, die die Übernahme der Kosten einer ohne Vorabgenehmigung in einem anderen Mitgliedstaat erbrachten Gesundheitsversorgung in allen Fällen ausschließt, ohne dabei den Gesundheitszustand des Patienten und die Dringlichkeit der fraglichen Gesundheitsversorgung zu berücksichtigen, gegen dieses EU-Recht verstößt.

EuGH: Kostenübernahme ohne Vorabgenehmigung unter Umständen auch bei geplanten Behandlungen

Der EuGH stellt zunächst in Auslegung der Verordnungen zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit fest, dass eine Gesundheitsversorgung, die der Versicherte aus eigenem Willen im EU-Ausland in Anspruch genommen hat, eine geplante Behandlung im Sinne der Verordnungen darstellt, deren Kostenübernahme von einer Vorabgenehmigung des zuständigen Trägers des Wohnmitgliedstaats abhängig ist. Aber auch ohne Vorliegen einer Vorabgenehmigung könne der Versicherte einen Anspruch auf Erstattung der Behandlungskosten in Höhe dessen haben, was der Träger normalerweise übernommen hätte, wenn der Versicherte über eine solche Genehmigung verfügt hätte. Dies sei insbesondere dann der Fall, wenn der Versicherte wegen seines Gesundheitszustands oder der Dringlichkeit der Behandlung außerstande war, eine solche Genehmigung zu beantragen und die Entscheidung des zuständigen Trägers über seinen Genehmigungsantrag abzuwarten. Dabei obliege es dem zuständigen Träger - unter der Kontrolle der nationalen Gerichte -, zu prüfen, ob der von ihm zu untersuchende Fall solche besonderen Umstände aufweist und ob die Kriterien für eine Kostenübernahme durch den zuständigen Träger gemäß Art. 20 Abs. 2 Satz 2 der Verordnung Nr. 883/2004/EG im Übrigen erfüllt sind.

Untersuchung in Ungarn Indiz für Dringlichkeit des Eingriffs

Der EuGH weist darauf hin, dass im vorliegenden Fall die am 15.10.2016 in Ungarn erfolgte Untersuchung, die die Dringlichkeit des augenärztlichen Eingriffs bestätigt habe, ein Indiz dafür sein könne, dass der Ausgangskläger die Entscheidung des zuständigen Trägers über einen Genehmigungsantrag nicht hätte abwarten können. Allerdings sei es Sache des ungarischen Gerichts, unter Berücksichtigung aller Umstände des Ausgangsrechtsstreits zu prüfen, ob die beiden oben genannten Voraussetzungen erfüllt sind.

Ungarischer Komplettausschluss bei fehlender Vorabgenehmigung beschränkt Dienstleistungsverkehr

Für den Fall, dass das ungarische Gericht einen Erstattungsanspruch auf der Grundlage der Verordnungen zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit verneint, prüft der EuGH dann die Vereinbarkeit einer Regelung wie der ungarischen mit dem freien Dienstleistungsverkehr und der Richtlinie über grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung. Er stellt fest, dass eine Regelung, die bei fehlender Vorabgenehmigung die Kostenerstattung für die Gesundheitsversorgung des Versicherten in einem anderen Mitgliedstaat in allen Fällen ausschließt, selbst wenn die echte Gefahr besteht, dass sich der Gesundheitszustand des Versicherten irreversibel verschlechtert, eine Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs darstellt.

Ausschluss der Kostenübernahme für ärztliche Beratungen nicht gerechtfertigt

Soweit die ungarische Regierung argumentiere, dass eine solche Beschränkung durch das Ziel gerechtfertigt sei, eine optimale Planung und Verwaltung der Gesundheitsversorgung zu ermöglichen und die mit dieser Versorgung zusammenhängenden Kosten zu begrenzen, weist der EuGH darauf hin, dass ein solches Bedürfnis nur für Krankenhausbehandlungen oder aufwändige Behandlungen außerhalb von Krankenhäusern geltend gemacht werden könne, nicht aber für ärztliche Beratungen. Das ungarische Gericht werde daher zu prüfen haben, ob der fragliche augenärztliche Eingriff unter eine dieser beiden Behandlungskategorien fällt.

Ausschluss der Kostenübernahme für dringende Krankenhausbehandlung unverhältnismäßig

Für den Fall, dass es sich bei dem fraglichen augenärztlichen Eingriff um eine Krankenhausbehandlung oder eine aufwändige Behandlung außerhalb eines Krankenhauses handeln sollte, weist der EuGH darauf hin, dass ein Ausschluss der Kostenübernahme bei fehlender Vorabgenehmigung auch dann, wenn besondere Umstände vorliegen, unverhältnismäßig den freien Dienstleistungsverkehr beschränke und gegen die Richtlinie über grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung verstoße (Urt. v. 23.09.2020 - C-777/18).


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