Erfolgt die Konservierung von Keimzellen mangels eines kassenärztlich zugelassenen Leistungserbringers über einen privaten, aber gleichwohl qualifizierten Leistungserbringer (hier: eine GmbH), muss die Krankenkasse die Kosten hierfür übernehmen. Das hat das LSG Bayern entschieden.
Ein junger Mann war an Hodenkrebs erkrankt. Aufgrund der geplanten Therapie lief er Gefahr, zeugungsunfähig zu werden. Deswegen wollte er Spermien einfrieren lassen – worauf er einen gesetzlichen Anspruch hat. Da er bereits wenige Tage nach der Diagnose operiert werden sollte, musste es schnell gehen. Zwei Tage vor der OP suchte der Mann eine kassenärztlich zugelassene Kinderwunschpraxis auf, die die Kryokonservierung von Keimzellen anbot. Allerdings erfolgte die Konservierung sodann durch eine eigenständige GmbH, die nicht als Leistungserbringer zugelassen ist.
Die Krankenkasse wollte deshalb nicht zahlen: Der Mann hätte nach einem zugelassenen Leistungserbringer suchen müssen. Allerdings konnte die Kassenärztliche Vereinigung Bayern bis zum Ende des Berufungsverfahrens für die Kryokonservierung keinen einzigen zugelassenen Leistungserbringer in Bayern benennen.
Versicherter muss nicht nach zugelassenen Leistungserbringern suchen
Sowohl SG als auch LSG bejahten einen Anspruch des Mannes auf Kostenerstattung. Ein Versicherter habe das Recht, in einer Situation des Systemversagens der gesetzlichen Krankenversicherung Leistungen eines nicht zugelassenen – aber gleichwohl qualifizierten – Leistungserbringers in Anspruch zu nehmen (LSG Bayern, Urteil vom 30.01.2024 – L 5 KR 377/22). Wenn selbst die Kassenärztliche Vereinigung keinen zugelassenen Leistungserbringer benennen könne, seien dem Versicherten weitere Nachforschungen nach zugelassenen Leistungserbringern nicht zumutbar, so das LSG. Es hat die Revision zum BSG zugelassen (Urt. v. 30.01.2024 - L 5 KR 377/22).
Weiterführende Links
Aus der Datenbank beck-online
BSG, Kein Härtefallmehrbedarf nach SGB II für Kryokonservierung von Samenzellen, NJW 2021, 2458
Felix, Krankenversicherungsrechtliche Leistungsansprüche und der Faktor Zeit, MedR 2020, 728
Gesetzliche Krankenkassen dürfen Kryokonservierung nicht kraft Satzung bezuschussen, FD-SozVR 2016, 378307