BSG

Krankenhausbehandlung Versicherter auch ohne vertragsärztliche Einweisung


Der Vergütungsanspruch eines zugelassenen Krankenhauses gegen eine Krankenkasse für eine erforderliche und wirtschaftliche teilstationäre Behandlung ihres Versicherten setzt keine vertragsärztliche Einweisung in das Krankenhaus voraus.


Zum Sachverhalt

Die klagende Krankenhausträgerin behandelte den bei der beklagten Krankenkasse Versicherten vom 16.8. bis zum 6.10.2011 teilstationär in ihrer Tagesklinik. Sie berechnete hierfür insgesamt 5.596,24 Euro. Die Beklagte lehnte jegliche Zahlung ab, da die Krankenhausbehandlung ohne vertragsärztliche Einweisung (als „Selbsteinweisung“) erfolgte. Das SG Hannover hatte die Zahlungsklage abgewiesen. Das LSG Niedersachsen-Bremen hat die Beklagte zur Zahlung nebst Zinsen verurteilt.

Entscheidung des BSG

Der 1. Senat des BSG hat die Entscheidung des LSG bestätigt. Nach Auffassung des BSG entsteht der Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung – wie hier – in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt, erforderlich und wirtschaftlich ist. Eine vertragsärztliche Verordnung sei auch außerhalb von Notfällen keine formale Voraussetzung des Anspruchs. Dies riefe Versorgungsmängel hervor und setzte die Krankenhäuser bei der Aufnahmeprüfung unzumutbaren Haftungsrisiken aus. Sie dürften Versicherte, die sich ohne vertragsärztliche Einweisung mit einer Akutsymptomatik vorstellen, nicht einfach ohne Untersuchung wegschicken. Die hiervon abweichende Vereinbarung im niedersächsischen Landesvertrag verstoße gegen Bundesrecht.

BSG, Urt. v. 19.6.2018 – B 1 KR 26/17 R


Pressemitteilung des BSG Nr. 36 v. 19.6.2018