SG Detmold

Rückzahlungspflicht des Krankenhauses bei falscher Rechnung


Ein Krankenhaus, das zur Behandlung gesetzlich Versicherter zugelassen ist, muss nachweisen, dass die für die Vergütung relevanten Maßnahmen im Rahmen der stationären Behandlung tatsächlich stattgefunden haben. Kann das Krankenhaus den Nachweis nicht führen, muss es anteilig die von der Krankenkasse schon gezahlte Vergütung zurückerstatten.


Zum Sachverhalt

Der 1932 geborene bei der klagenden Krankenkasse Versicherte befand sich im Februar 2012 für ca. zwei Wochen wegen eines gefäßchirurgischen Eingriffs im Krankenhaus der Beklagten in stationärer Behandlung. Diese forderte hierfür von der Klägerin eine Vergütung i. H. von 9.298,04 Euro, die von der Klägerin zunächst vollständig beglichen wurde. Nach einer Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen verlangte die Klägerin die Rückzahlung eines Teils der Vergütung.

Entscheidung des SG

Die 24. Kammer des SG Detmold hat der Klage stattgegeben. Nach Auffassung des SG war umstritten, ob neben der gefäßchirurgischen Maßnahme eine akute respiratorische Insuffizienz (Luftnot) und eine Herzinsuffizienz als sog. Nebendiagnosen in die Abrechnung einfließen durften. Nach sachverständiger Beurteilung des Sachverhalts durch Auswertung der Krankenakte kam das SG zu dem Ergebnis, dass die Luftnot des Versicherten nur geringgradig war. Eine akute respiratorische Insuffizienz erfordere eine weitergehende Diagnostik und in der Regel eine intensivmedizinische Therapie. Vorliegend sei der diensthabende Arzt aber lediglich informiert worden. Nach einer pulsoxymetrischen Messung seien keine weiteren Maßnahmen veranlasst worden.

Ebenso wenig sei eine Herzinsuffizienz mit Beschwerden bei leichter Belastung nach den Unterlagen belegt worden. Das SG schloss sich dabei nicht den Ausführungen des Gutachters an, sondern folgte der Argumentation des Medizinischen Dienstes. Die aufgetretene Luftnot habe nicht eindeutig mit einer kardialen Ursache verbunden werden können. Die Möglichkeit, diese Diagnose in die Abrechnung einfließen zu lassen, bestehe daher nicht.

SG Detmold, Urt. v. 4.11.2016 – S 24 KR 48/15


Pressemitteilung des SG Detmold v. 1.3.2017