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LSG Niedersachsen-Bremen: Kostenerstattung für Zahnersatz im EU-Ausland nur nach vorheriger Genehmigung

  • zu LSG Niedersachsen-Bremen , Urteil vom 14.05.2019 - L 4 KR 169/17

Will ein Kassenpatient eine Zahnersatzbehandlung im EU-Ausland (hier: Polen) vornehmen lassen, muss er dies vorher unter Vorlage eines Heil- und Kostenplanes der ausländischen Praxis von der Krankenkasse genehmigen lassen, um Anspruch auf eine Erstattung der Kosten zu haben. Dies hat das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen mit Urteil vom 14.05.2019 entschieden und eine Klage abgewiesen (Az.: L 4 KR 169/17, BeckRS 2019, 9291).

Versorgung mit Zahnbrücken in Polen

Geklagt hatte eine Frau, die große Brücken im Ober- und Unterkiefer brauchte. Der Heil- und Kostenplan ihres Zahnarztes belief sich auf 5.000 Euro. Die Kasse bewilligte den Festzuschuss von 3.600 Euro. Um keinen Eigenanteil zahlen zu müssen, ließ die Frau die Behandlung in Polen für 3.300 Euro durchführen und reichte danach die Rechnung bei ihrer Krankenkasse ein.

Kasse lehnte Kostenerstattung für Brücke im Unterkiefer ab

Die Kasse erstattete nur die Kosten für die Brücke im Oberkiefer. Für den Unterkiefer lehnte sie die Erstattung ab, da die Brücke nicht den in Deutschland geltenden Qualitäts- und Konstruktionskriterien entsprach. Dies ergab sich aus einem Gutachten des Medizinischen Dienstes (MDK). Gegen die Entscheidung der Kasse klagte die Frau.

LSG: Auslandsbehandlung hätte vorher genehmigt werden müssen

Das LSG hat die Klage abgewiesen. Dabei spielte es für das Gericht keine Rolle, ob die Brücke mangelhaft war. Entscheidend sei vielmehr, dass die Auslandsbehandlung nicht vor der Behandlung von der Krankenkasse genehmigt worden war. Hierfür hätte ein Heil- und Kostenplan der polnischen Praxis vorgelegt werden müssen. Der Plan der deutschen Praxis ersetze diesen nicht.

Klägerin hätte Heil- und Kostenplan der polnischen Praxis vorlegen müssen

Zwar könne ein Patient sich auch im EU-Ausland behandeln lassen, so das Gericht weiter. Gleichwohl müsse er vor der Behandlung einen Heil- und Kostenplan des behandelnden Zahnarztes vorlegen. Das Verfahren zur Prüfung des Heil- und Kostenplans gelte unterschiedslos im Inland wie im Ausland. Die Kasse müsse vor einer Auslandsbehandlung die Möglichkeit haben, den vorgesehenen Zahnersatz auf Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit zu überprüfen und gegebenenfalls auch begutachten zu lassen. Wenn diese Möglichkeit nicht bestehe, führe dies zu einem Anspruchsausschluss zu Lasten des Patienten.

Aus der Datenbank beck-online

LSG Niedersachsen-Bremen, Krankenversicherungsrecht: Kostenerstattung für eine in Polen vorgenommene Zahnersatzbehandlung, BeckRS 2019, 9291 (ausführliche Gründe)

BSG, Kostenerstattung bei zahnärztlicher Behandlung im EU-Ausland, BeckRS 2015, 68526

Redaktion beck-aktuell, Verlag C.H.BECK, 11. Juni 2019 .

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