BSG

Leistungsbewilligung durch Schweigen


Es besteht ein Anspruch auf Erstattung der Kosten einer selbst bezahlten psychotherapeutischen Langzeittherapie, wenn der gesetzlich Versicherte aufgrund fachkundiger Einschätzung die Therapie für erforderlich halten durfte und die Krankenkasse über einen entsprechenden Leistungsantrag nicht innerhalb der vorgeschriebenen Frist entschieden hat.


Zum Sachverhalt

Die beklagte Krankenkasse lehnte den Antrag des Klägers auf Übernahme der Kosten für 25 Sitzungen psychotherapeutische Leistungen als Langzeittherapie erst nach erst knapp sechs Wochen ab, ohne ihn über die Einholung eines Gutachtens zu informieren. Er verschaffte sich die Leistung für 2.200 Euro selbst und verlangte Erstattung, die ihm die Vorinstanzen zuerkannten.

Entscheidung des BSG

Der 1. Senat des BSG hat die Revision der Beklagten zurückgewiesen. Nach Auffassung des BSG hat der Kläger Anspruch auf Erstattung von 2.200 Euro. Sein nach dem 25.2.2013 gestellter, nicht auf eine Geldleistung oder medizinische Reha gerichteter bestimmter Antrag gilt als genehmigt.

Leistung im Zeitpunkt der Beschaffung erforderlich

Der Kläger durfte die begehrte Therapie, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegt, aufgrund der Einschätzung seiner Therapeutin für erforderlich halten. Die Beklagte entschied über den Antrag nicht binnen drei Wochen, ohne hierfür Gründe mitzuteilen. Die Leistung war auch noch im Zeitpunkt der Beschaffung erforderlich. Denn der Kläger beachtete Art und Umfang der fingierten Genehmigung. Sie hatte sich bei Beschaffung nicht erledigt, wie es etwa bei ärztlicher Feststellung einer Gesundung möglich gewesen wäre. Die Beklagte nahm die Genehmigung nicht zurück, was beim Fehlen von Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion denkbar wäre, indem sie die Leistung verspätet ablehnte. Durch die Selbstbeschaffung entstanden dem Kläger 2.200 Euro Kosten.

BSG, Urt. v. 8.3.2016 – B 1 KR 25/15 R


Pressemitteilung des BSG Nr. 6 v. 8.3.2016