SG Dortmund

Kostentragung bei verspäteter Entscheidung über Leistungsantrag


Krankenkassen sind verpflichtet, die Kosten für Cannabisblüten zur Schmerztherapie zu tragen, wenn sie über einen entsprechenden Leistungsantrag des Versicherten verspätet entscheiden.


Zum Sachverhalt

Ein Versicherter der Barmer GEK aus Witten, der nach einem Unfall an schweren chronischen Schmerzzuständen leidet, verfügt über eine betäubungsmittelrechtliche Sondergenehmigung zum Erwerb von Medizinal-Cannabisblüten. Die Krankenkasse holte eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) ein und lehnte die Kostenübernahme zweieinhalb Monate nach Antragstellung ab, weil es sich bei Cannabisblüten weder um ein Arzneimittel noch um eine Rezepturvorbereitung handele. Auch stünden für den Versicherten geeignete analgetisch wirksame Medikamente zur Verfügung.

Entscheidung des SG

Auf die Klage des Versicherten hat das SG Dortmund die Barmer GEK verurteilt, die Kosten für die monatliche Versorgung des Klägers mit 56g Cannabisblüten entsprechend der Verordnung des behandelnden Arztes zu tragen.

Nach Auffassung des SG hat die Barmer GEK die gesetzliche 5-Wochenfrist des § 13 IIIa SGB V zur Entscheidung über den Leistungsantrag des Klägers nicht eingehalten und ihn nicht über die Gründe hierfür rechtzeitig schriftlich informiert. Damit trete eine Genehmigungsfiktion ein, unabhängig davon, ob die Krankenkasse tatsächlich leistungspflichtig sei. Durch die gesetzlich fingierte Leistungsgenehmigung mit Fristablauf sei die Leistungsberechtigung wirksam verfügt und die Beklagte mit allen Einwendungen ausgeschlossen. Eine nachträgliche inhaltliche Überprüfung laufe dem Zweck der Genehmigungsfiktion des Patientenrechtegesetzes aus dem Jahre 2013 entgegen, generalpräventiv die Zügigkeit des Verwaltungsverfahrens der Krankenkassen zu verbessern.

SG Dortmund, Urt. v. 22.1.2016 – S 8 KR 435/14


Pressemitteilung des SG Dortmund v. 3.2.2016