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Anspruch auch mittelloser Versicherter auf Hautstraffungsoperation kraft fingierter Genehmigung

Entscheidet eine Krankenkasse nicht zeitgerecht über einen Antrag auf Hautstraffungsoperation, kann die versicherte Antragstellerin die Leistung kraft fingierter Genehmigung verlangen, ohne sie sich erst auf eigene Kosten zu beschaffen. Die Krankenkasse kann die Genehmigung nur zurücknehmen, wenn sie rechtswidrig ist, weil die Voraussetzungen des Anspruchs auf die fingierte Genehmigung nicht erfüllt sind.


Zu den Sachverhalten

Die beiden bei der beklagten Krankenkasse versicherten Klägerinnen beantragten, sie wegen massiver Gewichtsabnahme mit einer Abdominalplastik (Straffung der Bauchhaut) zu versorgen. Die Beklagte entschied in beiden Fällen nicht zeitgerecht und verweigerte die Leistung. Sie hat während der zwei Berufungsverfahren jeweils vorsorglich die fingierten Genehmigungen zurückgenommen.

Entscheidungen des BSG

Zu Unrecht, wie der 1. Senat des BSG entschieden hat. Das BSG hat deshalb das Urteil des LSG Saarland, das die Beklagte zur Hautstraffungsoperation verurteilt hatte bestätigt und das Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen (Urt. v. 6.4.2017 – L 16 KR 202/16, BeckRS 2017, 117529), das die Leistungen für die zweite Klägerin abgelehnt hatte, aufgehoben.

Nach Auffassung des BSG wollte der Gesetzgeber mit der fingierten Genehmigung die Rechte der Patientinnen und Patienten gezielt verbessern. Er schütze damit bewusst das Interesse aller Berechtigten an zeitgerechten Entscheidungen der Krankenkassen. Er wolle mittellose Versicherte nicht sachwidrig gegenüber den Versicherten benachteiligen, die sich gleich nach der Genehmigung die Leistung selbst beschaffen (könnten), und ihnen nicht das wieder nehmen lassen, was er mit einer rechtmäßig fingierten Genehmigung gewährt habe.

BSG, Urt. v. 7.11.2017 – B 1 KR 15/17 R, B 1 KR 24/17 R


Pressemitteilung des BSG Nr. 56 v. 7.11.2017

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